FALEŠNÁ DIAGNÓZA PHIMOSIS

 

 

  V kojeneckých a batolecích letech je předkožka pevně slepena se žaludem, stejně tak, jako je slepen nehet s prstem. Tkáň předkožky je v tomto věku vrásčitá a tlustá a skládá se ze svazků svalových vláken. Proto se otvor v předkožce chová jako svěrač, který se otevře pouze při močení.

 

  (Předkožka se otvírá pouze při močení. Otevírání předkožky může být srovnáno s jednocestným ventilem, který reaguje pouze na tlak zevnitř, který nastává při močení, když moč tlačí proti otvoru předkožky. Otvor se tak otevře a moč může proudit ven. Jinak je otvor předkožky bezpečně uzavřen. Proto vůbec nezáleží na tom, jak "pevně" otvor předkožky vypadá, nebo jestli je nebo není vidět žalud, ale záleží jen na tom, jestli se chlapec může volně vyčůrat. Někteří lékaři mylně vidí v tom, když není vidět žalud, nebo když je dirka jen tak malá, jako by byla jen od jehly, důvod pro léčení, nebo dokonce k provedení obřízky, přestože je to, že není vidět špička žaludu, nebo tak malá dírka v předkožce, jako by byla jen od jehly, u kojenců a batolat zcela normální stav. REDAKCE BVJ).

 

  Předkožka plní velmi důležité funkce:

 

  * Chrání rozvíjející se penis před výkaly, bakteriemi a jinými patogeny. To je obzvášt důležité v době, kdy má dítě pleny a tak je jeho penis neustále ve styku s výkaly. Chrání tedy před bakteriemi (e - coli), viry a dalšími škodlivými látkami.

 

  * Chrání rozvíjející se žalud a tak zabraňuje jeho zrohovatění (keratinizaci) a znecitlivění.

 

  * Chrání před infekcí močových cest -

     (Předkožka obsahuje svalová vlákna, která jsou uspořádána v přeslenu ve svěrači na špičce předkožky, svěrač drží předkožku při její ochranné funkci uzavřenou, s vyjímkou chvíle kdy dítě močí a kdy tlak moči přiměje svěrač, aby se otevřel a tak umožnil odtok moči. Pak se svěrač opět uzavře a zabrání tak vniknutí cizích látek a tak se nemůže fekální materiál, který obsahuje bakterie, dostat k močové trubici. Svěrač tak drží bakterie pryč od močové trubice a chrání před infekcí močových cest.

 

  Rodiče a pečovatelé, nikdy se nepokoušejte přetáhnout předkožku. Při násilném otevření svěrače je umožněno kontaminovaným látkám vstoupit dovnitř. To může být i prostřednictvím vody ve vaně. Bohužel nemocnice v roce 1980 špatně nabádaly, aby byla přetahována předkožka a rodiče to pak umývali uvnitř, což umožnilo bakterii E - coli vstoupit dovnitř a vyvolalo zánět močových cest - UTI, čehož si všiml Wiswell. Bakterie E - coli se tedy dostávají do močové trubice pomocí výkalů. U intaktních chlapců je močová trubice chráněna předkožkou a u dívek stydkými pysky. U obřezaných chlapců i dívek je močová trubice nejen trvale odkryta ale také není vůbec chráněna protibakteriálními látkami, které produkuje sekret zvaný smegma. VSUVKA Z DR.MOMA)

 

  Jakmile dítě roste, tak se předkožka oddělí od žaludu.Tento proces může u některého chlapce trvat velmi mnoho let, zatímco u jiného to jde velmi rychle. Během tohoto procesu se oddělenné buňky odlupují a hromadí se jako smegma. (Je třeba poznamenat, že dívky i ženy produkují smegma). Odlupování odumřelých buněk produkuje výměnu, protože pomáhá oddělit předkožku od žaludu. Není třeba odstraňovat smegma zpoza předkožky dítěte. To bude zpoza předkožky cestovat ven samo. V případě, že už je předkožka celá oddělená od žaludu, tak to ještě neznamená, že ji lze přetahovat.

 

  Přetažitelnost předkožky je nezávislá funkce, která je určena pro pohlavní styk a masturbaci, není však nezbytná pro genitální hygienu. Přetahování předkožky umožňuje klouzavé tření žaludu. Tento klouzavý pohyb stimuluje nervová zakončení, jak v předkožce, tak v žaludu. Aby bylo přetahování možné, musí být napřed předkožka uvolněna od žaludu a její otvor rozšířen tak, aby mohla volně klouzat po žaludu.

 

 

  Celé dětství a dospívání, což je přibližně mezi 13 - 19 lety, jsou do těla vyplavovány hormony. Při zvýšení jejich hladiny je tak svazkovitá hustá tkáň předkožky nahrazena tkání elastickou. Jak chlapec začne růst, tak začne objevovat své genitálie a v průběhu času elastický materiál zajistí, aby se rozšířil otvor předkožky. To sice může nastat v jakémkoliv věku, je to však poměrně vzácné u velmi malých chplapců. Ve skutečnosti má ve věku 10 let pouze 50% chlapců zatahovací předkožku a zbývajících 50% ji má zatahovací až mezi desátým rokem a pubertou.

 

  Tak proč všechen ten poprask kvůli zatahování předkožky? Někteří rodiče se totiž obávají, že pokud chlapec nemůže stáhnout svou předkožku, tak dostane infekci. Takový strach je poháněn dezinformacemi, kterých se jim dostává ze strany lékařů a vlastními obavami ze špatné hygieny. Rodiče by měli vědět, že neexistuje vůbec žádná potřeba, aby byl chlapec čištěn pod předkožkou. Jak už bylo řečeno, smegma, které chlapec produkuje je pouze z odloupnutých odumřelých buněk. Není to v žádném případě špinavé a neobsahuje to žádné patogenní bakterie. Snažit se umýt předkožkový vak prepubertálního chlapce je stejné, jako se snažit umýt vaginu dívky (uvnitř za panenskou blanou). Ve skutečnosti je to nejen zcela zbytečné, ale je to také velmi škodlivé. Předčasné stažení předkožky umožňuje patogenům, aby se dostaly do nitra předkožkového vaku, což vede ke tvorbě jizevnaté tkáně,  poškozuje citlivou tkáň slepené předkožky a žaludu a to může vést k dlouhodobým komplikacím.

 

  Za druhé by rodiče měli vědět, že přetažitelnost v dětství vůbec není potřebnou funkcí. Přetažitelnost je speciálně určena pro sexuální účely.

 

  Jedinou funkcí, kterou musí v dětství zajišťovat chlapcův penis je močení. Pokud se chlapec může správně a bez problémů vyčůrat, tak dělá jeho penis přesně to, co má.

 

 

 

  Pokuď lékař, ať už je to on nebo je to ona u chlapce diagnostikuje fimózu, tak to znamená, že nerozumí normálnímu vývoji předkožky. Za prvé, aby ji lékař byl schopen diagnostikovat, tak musí chlapci stáhnout předkožku, nebo ho požádat, aby si ji stáhl sám. K tomu však, jak bylo výše napsáno, není vůbec žádný důvod. Za druhé, neexistuje vůbec žádný určitý věk, ve kterém by měl mít chlapec stahovací předkožku. Dokončení odlepení předkožky a její rozšíření nastává u různých chlapců ve zcela různém věku. Stejně jako má každá dívka ve zcela individuálním věku svou první menstruaci, tak má každý chlapec ve zcela různém věku plně stažitelnou předkožku. Vzhledem k tomu, že ve změně složení tkáně předkožky hrají klíčovou roli hormony, tak není neobvyklé, že k dokončení tohoto procesu mnohdy dojde až na konci puberty. Pokud už má teenager stahovací předkožku, tak stačí, když si ji ve sprše stáhne, opláchne vodou a zase vrátí zpět. Většina mužů si takto jako samozřejmost umývá při sprchování umývá genitálie. Pokud už má chlapec takto stahovací předkožku už před pubertou, tak není žádná nutnost, aby se pod ní umýval, může se pod ní umývat, pokud chce. Pokud ji snad stažitelnou nemá, tak není třeba si s tím dělat žádné starosti. Nezapomeňte, že není nic abnormálního, pokud není předkožka stahovací do konce puberty.

 

 

 

  Patologická nebo reálná fimóza je, když postpubertální muž není schopen stáhnout svou předkožku a má kvůli tomu bolest při pohlavním styku. Asi jedno procento mužů má předkožku, která nebude nikdy stahovací. V tomto případě se může jednat o normální variantu, pokud to nedělá vůbec žádné problémy při pohlavním styku. Pokud to problémy dělá, tak by měla být nejdříve nasazena konzervativní léčba . Až u devadesáti procent mužů mohou u této vážné vady stereoidní masti a protahovací cvičení. Stereoidní mast napodobuje účinek pubertálních hormonů a zajistí, aby pleť byla elastická. Muž použije mast několikrát denně a provádí ruční protahovací cvičení, krátce potom, co si nanese mast, nebo při sprchování. Muži by se měli mít na pozoru před každým lékařem, který navrhne obřízku, aniž by předtím nabídl konzervativní léčbu.

 

 

 

  Tak proč jsou lidé v naši zemi tak popletení a neznalí, pokud se jedná o vývoj předkožky. Na tuto otázku existuje několik odpovědí:

 

 

       Za prvé, pokud se podíváme na doporučení AAP (American Academy of Pediatrics) blíže, tak zjistíme, že AAP až v roce 1990 poprvé varovala proti poškozujícímu násilnému stahování předkožky a popsala vývoj neporušené předkožky chlapců. Před tímto prvním varováním AAP byla často rozšířená víra, že rodiče by měli kvůli čištění pod ní násilně stahovat předkožku svých synů. Jistě si dovedete představit, že to vedlo k mnohým komplikacím u intaktních chlapců v důsledku toho ke zbytečným obřízkám.

 

        Za druhé, byla v té době relevantní studie provedená na 300 chlapcích *, podle které byl stanoven věk, kdy by měla být předkožka stahovací. Po této studii byl učiněn závěr, že drtivá většina chlapců by měla mít stahovací předkožku do tří let. Tyto zastaralé hodnoty, kdy by měla být předkožka stahovací  se usídlily v hlavách mnoha lékařů.

 

  Následná dlouhodobá studie (Jacob Oster - Dánsko) na několika tisících chlapcích prokázala, že do věku 10 let má pouze 50% chlapců stahovací předkožku. Mnozí lékaři vůbec neznají výsledky této studie.

  (Výsledky této studie byly potvrzeny minimálně pěti jinými studiemi, z nichž jedna byla dělána v Indii a jiná v Japonsku.gin)

 

        Za třetí: medici na lékařských fakultách se vůbec nic nedozví o anatomii a vývoji předkožky. Nevyučuje se tam, jaká je její anatomie, ani jaký je její vývoj v průběhu dětství, ani jaké má ochranné a později i sexuálně smyslové funkce. Zjednodušeně řečeno, pokud se tam o předkožce něco učí, tak jedině to, jak ji amputovat. Někteří studenti lékařské fakulty se učí o fimóze, ale neučí se, že to platí pouze pro dospělé muže a ne to, že u dětí jsou zúžené předkožky zcela normální. To je zapříčiněno tím, že v USA bylo v minulém století tolik předkožek u miminek odříznuto, že mnozí lékaři vůbec nikdy v životě neviděli intaktní penis a tak se všeobecně ztratily znalostní základy pro onemocnění a léčbu předkožky. Dnes v tomto mnozí lékaři jednají v informačním vakuu nebo, což je ještě horší, pod vlivem dezinformací. Zatímco dnes počty novorozeneckých obřízek dramaticky poklesly, tak dnes mnozí chlapci trpí z důvodu neznalosti lékařů o vývoji předkožky. V důsledku toho je dnes tisíce chlapců starších dvou let zbytečně obřezáno kvůli neznalosti lékařů o vývoji předkožky. Správné povědomí lékařů a rodičů je naprosto nezbytným krokem k řešení tohoto problému.

 

  * Výše uvedená předběžná studie byla od britského pediatra Douglase Gaidnera z roku 1940, která tvoří část jeho slavné práce Osud předkožky uveřejněné v roce 1949 v British Medical Journal. Tato studie vyšla mnohokrát v němčině a to podporuje u lékařů mylnou předtavu, že chlapci musí mít do tří let, nejpozději do začátku školní docházky ztažitelnou předkožku. Tato mylná představa se nazývá Gaidnerova chyba. REDAKCE BVJ.

 

  (Jenom malé doplnění, i malí chlapci mohou získat patologickou fimózu. Ta vzniká nesmyslným násilným přetahováním, kdy se ve špičce předkožky udělají malé ranky, které se později zajizví, takže už není později šance na rozšíření otvoru působením hormonů. V lehčích případech pomohou kortikoidní masti, v horších je nezbytná operace. Z toho důvodu je předčasné přetahování předkožky velmi nebezpečné.Redakce PNVT)