autoři:
GREGORY J. BOYLE PhD
Melbroune a Delaware je profesorem psychologie na universitě Bond. Jeho výzkum zahrnuje psychologické, etické a zdravotněprávní otázky týkající se zdraví mužů.
https://www.bond.edu.au/hss/staff/gboyle.htm
RONALD GOLDMAN PhD
je ředitelem Circumcision Resoucre Center v Bostonu, ve státě Massachusetts v USA. Jeho výzkum se zaobírá psychologickými aspekty obřízky.
STEVEN SVOBODA MA, JD
je ředitelem Advokátů za práva dítěte. Jeho výzkum zahrnuje dopady právních, etických a lidskoprávních účinků škodlivých zásahů, které jsou prováděny na souhlasu nezpůsobilých dětech bez lékařských důvodů.
EPHREM FERNANDEZ PhD
je mimořádným profesorem na Jižní Metodistické Universitě a na zvláštním oddělení University of Texas Southwestern Medical Center. Jeho výzkum klade důraz na kognitivně-behaviorální aspekty při léčbě chronické bolesti se zváštním na neonatální aspekt bolesti.
https://www2.smu.edu/psychology/faculty/fernandez.html
Adresa: Korespondenci s dotazy posílejte na adresu:
G J Boyle PhD
Department of Psychology
Bond University
Gold Coast
Queensland 4229
Australia
Stručný úvod k článku
Přes rostoucí pochybnosti o jejím lékařském odůvodnění je mužská obřízka na dětech mnohde dopusud prováděna. Vzhledem k tomu, že se obvykle provádí bez léků proti bolesti nebo anestetik, tak je to operace velmi bolestivá. Je pravděpodobné, že obřízka genitálu má také fyzické, sexuální a psychické dopady. Některé studie prokazují pevné spojení mezi nedobrovolnou mužskou obřízkou a širokou škálou negativních emociálních stavůa dokonce postraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Někteří muži mluví po takto prodělané obřízce o pocitech zneužití, mučení, mrzačení a sexuálního zneužívání. Tak své pocity po obřízce popisují. Vzhledem k tomu, jaká jsou akutní a dlouhodobá rizika po obřízce a vzhledem k následné právní odpovědnosti, která může nastat, je na čase, aby zdravotníci a vědci vědecky prozkoumali důkazy na toto téma a zúčastnili se diskuze o tom, zda je tato chirurgická úprava bez souhlasu dětí schopných dát souhlas vůbec přípustná.
Obsah
1) Pozadí k obřízce
2) Bolest při obřízce
3) Obřízka a sexualita
3.1) strukturární změny
3.2) funkční změny
3.3) změněné sexuální chování
4) Jiné psychologické úvahy ohledně obřezaných mužů
4.1) Neoficiální zprávy o psychických problémech souvisejících s obřízkou
5) Metodologická omezení
6) Směry do budoucna
7) Závěr
Pozadí k obřízce
Slovo obřízka vychází z latinského slovesa "circumcisere", což znamená "řezat kolem dokola" a rozumí se jím částečná nebo úplná amputace předkožky penisu, která za normálních okolností způsobuje to, že je pak žalud trvale odkrytý. Obřízka se zpravidla týká amputace obou listů předkožky (záleží na obřízkovém stylu. Redakce PNVT) a provázena často u kojenců mužského pohlaví několik dnů po narození. (Knight&Denninston; 1996). Amputovaná vnitřní předkožka obsahuje tisíce speciálních erotogenních nervových zakončení ( Taylor, Lockwood&Taylor; 1996, Cold&Taylor, Cold&McGrath;1999)
Mojžíš Maimonides (*1135 - +1204), též známý jako "Rambum" byl středověký židovský rabín, lékař a filosof, který jednoznačně uvedl, že účelem obřízky je snížení sexuální rozkoše. Maimonides to uvedl takto:
"Vede k zredukování pohlavního styku a k oslabení dotyčného orgánu, takže se snižuje jeho aktivita a orgán se nachází co nejvíce ve stavu klidu, jak je to jen možné.
Není pochyb o tom, že obřízka oslabuje schopnost sexuálního vzrušení a někdy omezuje přirozenou radost;
...víme, jak je předkožka pro ten úd užitečná. Ve skutečnosti nebylo to zařízení zavedeno proto, aby zdokonolovalo nějaký vrozený nedostatek, ale aby napravilo morální chybu.
Fyzická bolest, která je způsobena na této části těla je skutečným účelem obřízky. Není poškozena žádná tělesná funkce, která je nezbytná pro přežití jednotlivce nebo pro rozmnožování, ale zhýralý chtíč a touha, které jdou nad rámec toho, co je nezbytně nutné jsou takto příhodně omezeny.
Skutečnost, že obřízka oslabuje schopnost sexuálního vzrušení a prožívání rozkoše je nesporná. Protože pokud tento zákrok obsahuje krvácení po narození a orgán je pak zbaven svého přirozeného krytu, tak musí nevyhnutelně dojít k jeho oslabení.
Toto poznání... jsme výslovně uvedli. Je těžké pro ženu, která měla styk s neobřezaným mužem, aby se od tohoto oddělila.
Dle mého názoru jde o jeden z důvodů obřízky; přání k omezení pohlavního styku a k oslabení daného orgánu, takže se snižuje jeho aktivita, a orgán se pak nechází ve stavu, kdy je klidný, jak je to jen možné. Ve skutečnosti není to nařízení k tomu, aby zdokonalilo vrozenou vadu, ale aby napravilo morální chybu. Fyzická bolest, která je způsobena této části těla je skutečným cílem obřízky. Žádná funkce, která je nezbytná k přežití jednotlivce nebo k rozmnožování není zničena, ale zhýralý chtíč a touha, které jsou nad rámec těchto věcí jsou takto příhodně omezeny. Skutečnost, že obřízka omezuje schopnost sexuálního vzrušení a snižuje sexuální rozkoš je nepopiratelná. Protože pokud je tomuto údu způsobeno krvácení po narození a je zbaven svého přirozeného krytu, je pak zákonitě oslaben."
Mojžíš Maimodines
V anglicky mluvících zemích byla obřízka zavedena na konci 19.století jako lékařský zákrok. (Hodges1997) Blouznění ve viktoriánské éře o "nebezpečné masturbaci" vedlo některé lékaře k tomu, že podporovali amputaci erotogenní předkožky jako "profylaktickou léčbu", protože obřezaní chlapci už nemohli využívat svou předkožku při masturbaci. (Moscusi 1996). Tak byla obřízka přijata jako zázračný lék na mnoho nemocí, jako je například epilepsie, podvýživa, poruchy trávícího ústrojí, chorea, křeče, hysterie a jiné duševní poruchy. (Gollaher 2000). V následujících pak vždy, když některá z "výhod" obřízky byla vyvrácena, tak byla pro obřízku vynalezena nová "výhoda", která zaujala místo té předchozí (Hodges 1997).
Četné národní lékařské organizace provedly studie o terapeutických výhodách kojenecké obřízky (Denninston, Hodges a Milošová 1999) ale přesto není žádná lékařská organizace na světě, která by doporučovala rutinní obřízku. (Autoři nic nemohli vědět o úletu American Academy of Pediatrics z roku 2012. Redakce PNVT). (American Academy of Pediatrics; 1999, Australian Assotiation of Paediatrics Surgeon; 1996, British Medical Associacion;1996, Canadian Paediatrics Society; 1996). V poslední době šla American Medical Association (2000) ještě dále a potvrdila, že kojenecká obřízka je neterapeutická. Tak je nyní všeobecně přijímané, že v případě obřízky převažují její rizika nad výhodami. (AAP; 1999).
Ačkoliv je přes 70% mužské populace v tomto ponecháno beze změny, tak je zbytek chlapců a mužů obřezáván. V USA je každý rok obřezáno 1,2 miliónů chlapců krátce po narození. (National Center for Health Statistics; 1998) Kromě toho antropologická literatura o rituální obřízce v nezápadní kultuře dosvědčuje (Gollaher; 2000), že je obřízka chlapců během pozdního dětství také rozšířená.
Proti obřízce byly v poslední době vysloveny vážné námitky. Zvláště Dr. Edwardem Wallersteinem (židovského původu. Redakce PNVT) v roce 1980 a byla stále více a více kritizována psychology a psychiatry. Například (Boyle; 2000, Goldman; 1997, 1998, 1999). K dispozici je také rostoucí zájem o tuto problematiku z právního hlediska (Boyle, Svoboda, Price a Turner; 2000, Richards; 1996, Smith ; 1998, Somerville; 2000, Svoboda, Van Howe a Dwyer; 2000, Dwyer a Price; 1999). Kromě toho Gianneti (2000) poznamenal, že psychosociální následky obřízky jsou dobře patrné z nedávného politického prohlášení o obřízce z roku 1999 od AAP. Ten dokument se zabývá mnohým z těchto problémů. Vědecké důkazy ohledně krátkodobých a dlouhodobých následků obřízky jsou prokázány. Důsledky obřízky, o kterých je v tom dokumentu pojednáváno zahrnují bolest, problémy u pohlavních funkcí, psychologický stres a trauma.
Bolest při obřízce
Jednou ze základních otázek na níž se názory ohledně obřízky různí je přítomnost a rozsah bolesti. Při řešení této otázky se zabýváme pojmem bolesti a důkazy o vnímání bolesti kojenci. Podle vědecké definice je bolest nepříjemný pocit spojený s poškozením tkáně (IASP, 1986). Není pochyb o tom, že obřízku provází zjevná bolest a poškození tkáně je též identifikováno (viz společné prohlášení American Academy of Pediatrics a American Pain Society z roku 2001. Jedinou otázkou úhlu pohledu je v některých ohledech chování kojence při obřízce. Jako dospělí odhadujeme bolest kojence podle některých projevů včetně vokalizace, mimiky, pohybů těla a dle vegetativních funkcí. Při anylýze vokalizace 30 novorozených chlapců při obřízce zjistili Porter, Miller a Marshall (1986) rozdílnou intenzitu. Zjistili, že invazivita operace byla korelována s dobou trvání pláče, při němž byly silné vysoké frekvence. Tyto výkřiky pokračovaly i ve dnech po obřízce a byly přerušovány po podání anestetika. (Dixon, Snyder, Holve a Bromberg, 1984). Dále je zdůrazněno, že dospělí zjistili, že naléhavost těchto výkřiků je dána intenzitou bolesti. Levine a Gordon v roce 1982 studovali dostupnou literaturu ohledně spektografické analýzy výkřiků kojenců při bolesti a zjistili nápadnou podobnost se zvířaty.
Tento obrázek poukazuje na jednoznačnou reakci na bolest u
kojenců a vyznačuje se sníženým čelem, pevně tlakem zavřenýma
očima, hlubokými nasolabiálními brázdami, otevřenými a napnutými
ústy a napnutým jazykem.
Když pacient nemůže mluvit tak se dají důkazy o bolesti odečíst tak, že jsou sledovány výrazy obličeje u kojenců při obřízce. Ten výraz je považován za nejzřejmější příznak bolesti u kojenců a vyznačuje se sníženým čelem, pevně tlakem zavřenýma očima, hlubokými nasolabiálními brázdami, otevřenými a napnutými ústy a napnutým jazykem. (Grunau, Johnston a Graig, 1990). Tento výraz je velmi podobný při bolesti u dospělých, ale u kojenců, kteří jsou vystaveni bolesti při obřízce je výraznější.
Děti také mají značné anatomické vzrušení během škodlivých podnětů. Samozřejmě to platí obecně i u jiných situací jako je úzkozt a frustrace. Ale v kombinaci s příznačným výrazem obličeje a vokalizací je to stav, který odhaluje bolest, kterou dítě trpí. Porter, Porges a Marschall (1988) poznamenali, že respiračně sinusová aryrtmie byla při obřízce výrazně snížena přičemž se zvýšila rozteč. Další objev, že takzvaná respirační sinusová arytmie před obřízkou a tělesná reakce na následný stres nenechávají nikoho na pochybách, že obřízka je pro dítě škodlivá.
Co se týče motorického chování, tak kojenci reagují na škodlivé stimuly omezenějí než dospělí (Tyrel, 1988). To je často chybně vnímáno jako důkaz, že děti vnímají bolest méně intenzivně než dospělí. Nicméně, celková tuhost trupu a končetin u dítěte svědčí o bolesti (Johnston a Strada, 1986). S přibývajícím věkem a postnatálním zráním se motorické stimuly při bolesti, která je při obřízce, stávají výraznějšími.
V pozdním těhotenství jsou nervové dráhy pro vedení bolesti už dobře vyvinuté a neurochemické systémy pro přenos bolesti jsou funkční (Anand&Hickey, 1987). Mnoho vědců, například Field, 1995; Fitzgerald, 1987 tvrdí, že musíme pochybovat o tom, že životaschopný novorozenec necítí bolest. Ještě důležitější otázka je, jak je bolest v kojeneckém věku regulována, Andrews a Fitzgerald (1997) zkoumali tématické důkazní materiály a dospěli k závěru, že vzrušivost poměrně nezralého nervového systému dítěte může být zvýšena vzrušivostí míchy. V důsledku toho se může zdát, že systém regulace signálu bolesti je méně rozvinutý a to může vést k zvýšené citlivosti na bolest v průběhu operace, jakou je obřízka (Fitzgerald, 1998). Kromě toho jsou kognitivní kopingové strategie (Fernandez, 1986; Fernandez&Turk, 1989; Maiz&Fernandez, 2000 ) a jiné formy klesajících kortikálních zábran bolesti ( zábrana bolesti přes mozek jako je například vychýlení jsou posuzovány jako součást The Gate Control Theory pocitu bolesti (Melzack&Wall, 1965) jako méně rozvinuté než u dospělých.
Odbočka: THE GATE CONTROL THEORY
Podle The Gate Control Theory působí mícha jako kontrolní brána, kde je další vedení bolestivého podráždění je indikováno jako aferentní (do mozku vzestupných) mozkových drah a je k tomu od sestupných drah z mozku vedoucích částečně zabržďuje.
Vnější a vnitřní podněty na bolest z libovolných míst kůže, svalů a podobně, které obsahují vnější receptory (nocireceptory) jsou pak složitou sítí nervů, která se skládá z neuronů vedeny do míchy, kde je to převedeno na druhý neuron dráhy bolesti a tak je to následně přivedeno do cortexu - mozkové kůry.
Podněty bolesti jsou orgány odpovědnými za vnímání bolesti, než je to převedeno do cortexu, jsou nejprve podrobeny modulaci a tím jsou vystaveny posilujícímu nebo oslabujícímu vlivu.
Organismus má též endogenní systém zábrany bolesti, který je individuální a dle situace je více méně aktivní. Pokud je tento systém plně vyvinutý, tak je při mentálním vzrušení nebo při fyzickém poranění (jako je například obřízka) , tak může být pomoci tohoto mechanismu bolest zmírněna.
Tento ovládací mechanismus však není u kojenců ještě plně vyvinutý a tak je jejich citlivost na bolest vyšší.
Bolest, kterou utrpí obřezávané děti, a která je zesílena kvůli nedostatku ovládacího mechanismu může mít dalekosáhlé následky. Prescott (1989) odkazuje na stresové hormony, jejichž vylití je vyvoláno intenzivní bolestí a může mít dopad na sexuální funkce a chování a na vývoj mozku. Anand a Salzo (2000). Předpokládá se, že silná bolest v kojeneckém věku může trvale a nevhodně změnit neurologické ovody, které jsou odpovědné za vnímání a paměť bolesti. Hepper, (1998) zdokumentoval paměť před a po narození. Negativní bolestivá událost v perinatálním období tj. období od 28 týdne těhotenství do 7 dnů po narození, přes proces klasického předurčení může způsobit to, že ten jedinec bude v pozdějším životě na bolest velmi citlivý.
Taddio a kolektiv (1997) zjistili, že obřezaní chlapci během rutinního očkování čtyři až šest měsíců po obřízce vykazovali vyšší reakci na bolest než tomu bylo u intaktních chlapců a to podle vědců naznačuje korelaci s postraumatickou stresovou poruchou u dětí.
Trauma z obřízky
Traumatická událost je v DSM - IV definována jako přímý důsledek utrpení nebo pozorování zvláštního zranění nebo ohrožení fyzické identity, extrémní strach, bezmoc, nebo (v případě dětí) způsobený neklid. (American Psychiatric Assotiotion, 1994). Významná bolest, která byla výše popsána jsou v souladu s touto definicí. Kromě toho porucha splňuje diagnostická kriteria akutní stresové poruchy trvá-li alespoň dva dny nebo dokonce kriteria postraumatické stresové poruchy (PTSD), trvá-li déle než jeden měsíc. Obřízka bez anestetik je velmi traumatický zážitek v životě dítěte (Lauder Brady, Freyer, Metcalte, Nezareli a Muttit, 1997; Ramos a Boyle, 2001; Taddio, Katz, Ilerich a Koren, 1997). Trauma z operace na penise může mít dlouhodobé psychologické účinky (Bigelow, 1995; Levy, 1945; Jacobson a Bygdeman, 1998; Anand a Salzo, 2000)
Není proto překvapivé, že postraumatická stresová porucha může být vyvolána
obřízkou v kojeneckém věku, může být také vyvolána sexuálním zneužíváním
a znásilněním v dětství.
Van Howe (1996) píše: "Novorozený chlapec reaguje na obřízku významným snížením okysličením krve v průběhu chirurgického zákroku, zvýšenou hladinou kortizolu, sníženou bdělostí, zvýšeným vagálním tónem při pláči a menší interakcí s okolím po zákroku."
Ve své zprávě o klinických případech Rhinehart (1999) upozorňuje, že dítě může reagovat šokem, v němž je nervový systém zahlcen bolestí a tak následuje otupení vnímání, ochrnutí a disociace. Možná, že disociaci při traumatické události používá kojenec jako ochranný mechanismus (Chu&Dill, 1990; Noges, 1977; Rhinehart ,1999). I když bylo zjištěno, že některé děti jsou po obřízce "v klidu", tak Rhinehart došel k závěru, že pozorované mlčení dítěte může pouze znamenat stav disociace nebo šok jako reakci na drtivou bolest.
V souladu s předchozími nálezy Anny Freudové (1998) popsal McFeyden (1998) psychické trauma svého syna po jeho obřízce. To trauma je někdy tak extrémní, že má vliv na vztahovou vazbu mezi matkou a synem. (Marshall a kolektiv, 1982; Van Howe, 1998). Jak argumentovali Herman (1992) a Rhinehart (1999) je společným faktorem traumatu z obřízky skutečnost násilí a bezmoci, které byly způsobeny jinými lidmi. To se potvrdilo při studii provedené s tureckými chlapci, kteří byli obřezáni v pozdějším dětství (1965) Cansever napsal: "Dítě vnímá obřízku jako agresivní útok na své tělo, které vnímá jako poškozené a v některých případech ho dokonce vnímá za zcela zničené." Tato rituální obřízka byla spojena se zvýšenou agresivitou. Oslabení sebevědomí, psychický ústup, snížení schopnost adaptace (adaptací je v psychologii nazývána schopnost jednotlivce se přizpůsobit svému okolí. Redakce BVJ) a noční můry. To vše je v souladu s diagnózou postraumatické stresové poruchy.
Ramos a Boyle (2001) zkoumali psychologické účinky lékařské obřízky a "rituální obřízky Tuli" na Filipínách. Bylo obřezáno 1557 chlapců mezi 11 až 16 lety. (Z toho bylo 1072 obřezáno ve zdravotnickém zařízení a 505 se podrobilo rituální obřízce Tuli). Ti chlapci byli podrobeni studii, jejímž účelem bylo zjistit, zda to vede k rozvoji posttraumatické stresové poruchy. Zajímavé jsou odhady Mezeye a Robbinse (2001), kteří indikovali rozsah postraumatické stresové poruchy od 1% do 7,8% obyvatelstva Spojeného Království, tedy země, kde není obřízka příliš rozšířena. Zatímco u převážně obřezané populace na Filipínách zjistili Ramos a Boyle pomocí dotazníku PTSD - I, (který sestavil Watson s kolektivem v roce 1991) PTSD u téměř 70% chlapců, kteří byli obřezáni rituálně a u 51% chlapců, kteří byli obřezáni ve zdravotním zařízení za pomoci lokální anestezie. Bylo by potřeba udělat kvalitní výzkum, jak dlouho přetrvává PTSD v průběhu života obřezaného chlapce.
Důsledkem bolestivého traumatu v dětství jsou neurofyziologické a neurochemické změny v mozku (Anand&Carr, 1989; Anand&Scalzo 2000; Giaranello, 1983; Taddio a kolektiv, 1997; Van der Kolk&Saporta, 1991). Richards, Bernal a Brackbill (1976) poznamenali, že obřízka by mohla mít vliv na negativní vývoj mozku a že mnohé pozorované "rozdíly mezi pohlavími" jsou ve skutečnosti změny chování, které mohou být způsobeny obřízkou v kojeneckém a dětském věku.
Rinehart (1999) dospěl ve zprávě po zkoumání klinických příznaků u dospělých mužů, že muži, kteří byli obřezáni jako děti, mají v situacích, které jsou vnímány jako ohrožující, sklon reagovat se strachem, hněvem nebo disociací. Stejně tak jako u jiných postraumatických stresových situací, jsou po této události některé aspekty podobné. Jsou způsobovány další negativní emoce, jako jsou pocity paniky, hněvu, násilí a disociace.
Je proto málo překvapující, že postraumatická stresová porucha může být vyvolána obřízkou v kojeneckém věku (Goldman , 1997, 1999; Menageová 1999; Ramos a Boyle 2001) protože ta také vzniká sexuálním zneužíváním nebo znásilněním v dětství (Bowness, O´Corman a Sayers, 1991; Deblinger , McLeer a Henry, 1990; Duddle, 1991). Několik významných výzkumníků dospělo k závěru, že posttraumatická stresová porucha může být způsobena obřízkou nebo obřízkou způsobenými komplikacemi v pozdním životě. Rhinehart (1999) zjistil, že muži ve středním věku, kteří měli PTSD, byli obřezáni jako děti. Obřízka obnáší nerovnováhu mezi pachatelem a obětí a zahrnuje jak agresivní, tak libidní prvky a ohrožuje sexuální integritu dítěte tím, že je mu amputována část jeho genitálií. Někteří obřezaní muži vyjádřili své pocity jako zneužití, mučení, mrzačení a sexuálního zneužití. (Bigelow 1995; Hammond 1997, 1999).
I když se psychické následky nevejdou do diagnózy postraumatické stresové poruchy, je zřejmé, že obřízka může mít dlouhodobé následky pro celý život a to zejména u psychologicky citlivých jedinců. (Mezey&Robbinson 2001). Pravděpodobně v reakci na jejich současné názory a pocity na ztrátu jedné z jejich vysoce erotogenní nenahraditelné součásti si byli mnozí obřezaní muži roky vědomi psychického utrpení, smutku, studu, deprese a pocitu stavu osobní zranitelnosti. (Hammond 1997, 1999. Aby se vyhli konfrontaci se ztrátou neboobsendantní zaujatosti s ní a hněvu, se s tím někteří muži v závislosti na osobnosti těžko vyrovnávají. (Bigelow 1995; Maguire 1998; van der Kolk 1989) Emociálně znecitlivující se vyhýbání tématu obřízky a hněv jsou možné dlouhodobé následky obřízkového traumatu (Bigelow 1995; Bensley a Boyle 2001; Boyle a Bensley 2001; Commell a Boyle 2001; Goldman 1995, 1997) V extrémních případech může být následkem tohoto traumatu násilné, agresivní nebo sebevražedné chování (Anand&Salzo 2000; Bradley, Oliver a Chernick 1998; Jacobbson a kolektiv 1987; Jacobson a Bydgeman 1998)
Obřízka a sexualita
Strukturální změny
Skrukturální změny, které mohou mít obřezaní muži ve svém životě zahrnují chirurgické komplikace jako jsou kožní mosty, penilní zakřivení kvůli nerovnostem zbytkové předkožky, vruby na žaludu, částečnou amputaci žaludu, staenózu ústí močové trubice, nadměrnou keratinizaci žaludu, rozeklané jizvy, fistule, vážně poškozenou uzdičku a podobně. K tomu navíc Immerman&Mackey postulovali, že odstranění erotogenních senzorických zakončení předkožky v kojeneckém věku způsobují atrofii nestimulovaných neuronů v rekreačních centrech mozku během jeho rozhodující vývojové fáze.
Gemmell a Boyle (2001) studovali 162 zvláště vybraných mužů z nichž bylo 121 obřezáno a 41 bylo intaktních a zjistili, že obřezaní muži mají výrazně nižší citlivost penisu proti mužům intaktním. Účastníci studie hodnotili penisu na stupnici od jedné do deseti ve srovnání s citlivostí penisu, kterou měli ve věku 18 let, na stupnici též od jedné do deseti.
popis nákresu
vlevo obřezán vpravo intaktní
Berührungreize - dotykové dráždění
verdickte Keratineschicht - zesílená keratinizovaná vrstva
dünne Schlammhaut - tenká sliznice
Nervenendidungen - nervová zakončení.
Vlevo: Přes silnou keratinizovanou vrstvu získají nervová zakončení pouze zlomek z dotykového dráždění oproti intaktnímu penisu
Vpravo: Přes slabou sliznici intaktního penisu ve však dotykové dráždění lehce přenášeno
Obřezaní muži si výrazně častěji stěžovali na progresivní snížení jejich penisu kvůli zvýšené keratinizaci trvale holého žaludu a zbytku vnitřní předkožky. Gemmell a Boyle také zaznamenali výrazně vyšší podíl obřezaných mužů s ohnutím nebo zakřivením penisu, což také v roce 1997 zdokumentoval Lawrence. Stěžovali si též na bolest v těle penisu, bolestivé napnutí při erekci a jizevnaté požkození penisu. Ačkoliv je uzdička identifikována jako oblast se zvýšenou erotogenní citlivostí a tak typicky obřezaný člověk nemá už žádnou uzdičku nebo z ní má jen malý těžce poškozený zbytek.
Komplexnost inervace předkožky a uzdičky byla obsáhle zdokumentována ( Cold&McGratjméh 1999; Cold&Taylor 1999; Fleiss 1997; Taylor a kolektiv 1996) a tak je zřejmé, že genitálně neporušený muž má tisíce receptorů na lehký dotyk a jiná vysoce erotogenní zakončení - a to je většinou ztraceno při obřízce, takže snížení sexuální citlivosti je nevyhnutelným důsledkem u obřezaných mužů (Immerman&Mackey 1998; O´Harová&O´Hara 1999)
Funkční změny
Vodorovný nápis uprostřed: NENÍ TO JEN KOŽNÍ HADR
Nápis v červené části vpravo: Předkožka obsahuje zhruba 20 000 specializovaných nervových zakončení - 10 na jeden zelený bod na nákresu.
Genitálně intaktní muž má tisíce receptorů pro lehká dráždění a jiná vysoce erotogenní nervová zakončení - mnohá z nich jsou při obřízce ztracena, což vede nevyhnutelně ke snížení sexuální citlivosti obřezaných mužů.
Obřízka má také vážné funkční následky. Při studii s obřezanými muži 84% účastníků zaznamenalo zhoršenou sexuální funkci jakožto důsledek obřízky. (Hammond 1997). Lockwood&Taylor (1996) poskytli důkazy k těmto zprávám obřezaných mužů tím, že zdokumentovali nevratnou ztrátu speciálních erotogenní sliznice při obřízce. Další potíže,které byly přičítány obřízce byly intimní problémy - 45% a návykové a závislostní problémy - 26%. Konkrétní fyzické problémy, které byly hlášeny zahrnovaly necitlivost žaludu - 55%, nadměrnou potřebu stimulace pro dosažení orgasmu - 38%, nápadné jizvy - 29% a nedostatek zbytkové kůže na těle penisu, které znemožňují erekce bez zbytečného napínání - 27%
Obřezaní muži mají na jednu stranu riziko předčasné ejakulace nebo naopak se musí uchylovat k nadměrnému bušení při pohlavním styku, aby stimulace zbývajících nervových zakončení dokázala vyvolat orgasmus (Bensley&Boyle, 2001). Dále uvádějí, že nepřirozená suchost jejich penisu dělá pohlavní styk bolestivým a vede k odírání nebo dokonce k odřeninám (Gemmell&Boyle, 2001). V souladu s tím zjistili O´Harová&O´Hara (1999), že sexuální partnerky hlásily podstatně větší sexuální potěšení s genitálně intaktními muži než s muži obřezanými. Money&Davidson (1983) zdokumentovali už dříve ztrátu napínacích receptorů v předkožce a uzdičce a s tím souvisejícího poklesu sexuální reakce, což limituje obřezané muže v dosažení erekce. V důsledku toho je též erektilní dysfunkce možnou komplikací mužské obřízky (Glover 1929; Ozkara, Asivioglu, Alici, Akkus a Hattat 1999; Palmer&Link 1979; Stief, Thon, Djamilian, Allhoff a Jonas 1992; Stinson 1973)
Bensley&Boyle (2001) zkoumali ženy a gaye, kteří měli pohlavní styk jak s intaktními tak i s obřezanými muži. Bensleyem a Boylem testovaná skupina z 35 žen a 42 mužů. Navíc k tomu zkoumali 83 zvláště vybraným mužům z nichž bylo 53 obřezáno a 35 bylo intaktních se zaměřením na spokojenost jejich sexuálního a psychického fungování. Dle celkových výsledků, tedy jak dle výpovědí ženských partnerek, tak z výpovědí homosexuálních partnerů byli obřezaní muži výrazně méně spokojeni se svými sexuálními funkcemi než jejich intaktní partneři. Bensley&Boyle (2001) při studování obřezaných mužů hlásili s největší pravděpodobností sexuální dysfunkce a to buď předčasnou ejakulaci s nízkým sexuálním prožitkem nebo obtíže při získávání a udržování erekce. Snížená a nedostatečná zpětná nervová vazba může být zodpovědná za to, že někteří obřezaní muži nejsou schopni rozpoznat okamžik těsně před ejakulací. Předčasná ejakulace byla dříve přičítána naučenému faktoru. Například proto, že dospívající chlapec, který vyrůstá v prostředí, v němž je sexuální rozkoš považována za "hříšnou a znečišťující" musí spěchat, aby nebyl "přichicen při činu". Vznik předčasné ejakulace je tak následně negativně posílen, aby se zabránilo následným represivním účinkům (Schwartz&Resberg 1991 str. 121 - 122). Nicméně, dnes jsou některé poznatky o úloze předkožky při prevenci předčasné ejakulace při pohlavním styku, kdy předkožka zabraňuje přímou stimulaci věnce žaludu. (Zdeněk Halata&Munger 1986; Zwang 1997). Celkově lze shrnout , že obřezaní muži vyjádřili podstatně větší nespokojenost s jejich sexuálním životem oproti mužům intaktním. To je v souladu se zjištěními Hammonda 1997, 1999 a O´Harové a O´Hary 1999, kteří uvedli, že obřízka může narušovat psychosexuální a emociální intimitu mezi partnery.
Změněné sexuální chování
Kromě snížení sexuálního pocitu a potěšení (Bensley&Boyle 2001; Gemmell&Boyle 2001; Immerman&Mackey 1998; Milošová&Macris 1994; Money&Davidson1983; O´Harová&O´Hara 1999) vede obřízka také ke změněnému sexuálnímu chování. Například Laumann, Maki a Zuckermann (1997) zjistili, že je obřízka spojena se složitějším sexuálním chováním. Je možné, že snížená citlivost u některých obřezaných mužů je nutí provozovat složitější sexuální praktiky, aby dosáhli sexuálního uspokojení. S ohledem na nebezpečné sexuální praktiky zjistili Bensley a Boyle (2001), že obřezaní muži používají významně méně kondomy oproti mužům intaktním. Je pravděpodobné, že kondom ještě více snižuje sexuální pocity a tak způsobuje u některých obřezaných mužů větší obavy z používání kondomů proti mužům intaktním: Gemmell&Boyle 2001; van Howe 1999.
Jiné psychologické úvahy ohledně obřezaných mužů
Ve studii Gemmella a Boyla (2001) měla nedobrovolná obřízka několik negativních důsledků. Tak zjistili - že ve srovnání s genitáliemi intaktních mužů byli obřezaní muži často nespokojeni s jejich stavem, provázel je výrazný hněv, cítili smutek a cítili se neúplní, podvedení, zranění, frustrovaní, anormální a zneužití. ( Hammond 1999). Obřezaní muži měli nižší sebevědomí než muži intaktní.
Rinehart (1999) uvedl, že byly pozorovány psychologické problémy téměř u všech účastníků studie, které vybral. Ty problémy byly zprávy o podílu osobní bezmoci, obavy z přemožení, pocity, že jsou obětí, nedůvěra, pocit zranitelnosti vůči násilným útokům, lhostejnost ve vztahu, odpor ve vztahu k ženám, nízké sebevědomí, pocit, že byli poškozeni, pocit zmenšené velikosti penisu, stud, že "nestačí" ostatním, hněv a násilí vůči ženám, iracionální hněvivé reakce, návyková závislost, obtížnost vybudovat intimní vztahy, emoční otupení, pocit, že je třeba zintenzivnit sexuální zkušenosti, sexuální necitlivost, zvýšená bolestivost v intimitě a jiné pocity, které lze zcela stěží pochopit.
Ve skupině obřezaných mužů testovaných Hammondem (1997) byly hlášeny psychické újmy 83%, fyzické poškození - 82%, obecně psychickou újmu - 75% a nízké sebevědomí - 74%. Obřezaní muži také uvedli, že se často cítili znetvoření - 62%, neúplní - 61%, vzteklí - 60%, abnormálnní a nepřirození - 60%, že u nich byla porušena lidská práva - 60%, rozlobení - 54%, frustrovaní - 53%, zneužití - 50%, že mají horší genitálie než intaktní muži - 47%, sexuálně postižení - 43%, zrazení svými vlastními rodiči - 34%. Také další Hammondova studie v roce 1999 s 546 mužskými účastníky došla k podobným výsledkům.
Osobní zprávy o psychických problémech způsobených obřízkou
Obřezaní muži podávají často osobní zprávy ohledně negativních pocitů ohledně jejich nedobrovolné obřízky. Například jeden muž, který kontaktoval jednoho z pracovníků Circumcision Resoucre Center v Bostonu ohledně svého zážitku, když mu byly 4 roky. Byl s intaktním chlapcem, který mu ukázal svůj penis a řekl mu, co je to obřízka. On byl šokovaný a pak se styděl za to, co se mu stalo a zmocnily se ho myšlenky: "Proč někdo chtěl, aby se mi to stalo? Uřízli mi ji snadno. U mně to nemělo sebemenší smysl". Jako dospělý člověk na to myslí pokaždé, když se jde sprchovat nebo když jde močit. Komunikace s dotyčným byla v prosinci 1993.
O dalším případu objevení rozdílu mezi genitáliemi v intaktním stavu a obřezanými podává zprávu tentýž pracovník:
"Šok a překvapení mého života bylo když jsem se na střední škole sprchoval po tělocviku.... zajímalo mne, co je špatného na těch penisech, které vypadali tak odlišně od toho mého..... brzy jsem si však uvědomil, že část mého těla byla odstraněna. Cítil jsem se pak neúplný a frustrovaný, když jsem si uvědomil, že jsem mohl být takový, jaký jsem se narodil - intaktní. Touto frustrací trpím dodnes, celý svůj život mám výčitky, že jsem byl obřezán. Každý den jsem si přál, aby se to nikdy nestalo." - osobní komunikace - říjen 1992.
Obdobnou zprávu podal jeden Australan jinému pracovníkovi na Bond University:
"Jsem tolik ovlivněn svým pocitem méněcenosti a nedostatkem asertivity v práci i na sociální úrovni, takže jsem musel jít do předčasného invalidního důchodu a to pro svou chronickou úzkost a záchvaty vzteku. Mé celoživotní psychické utrpení kvůli mé obřízce mě dostaly do těchto problémů. Nemám žádné volné finanční prostředky na právní kroky a není ani živý člověk, kterého bych za tu mizernou kvalitu mého života žalovat, ale pokud by se našla nějaká společnost, která by bojovala za náhradu škody za obřízku, rád bych se jmenovitě přidal". - osobní sdělení - duben 2001
Mnoho podobných osobních zpráv o obřezaných mužích, kteří uvádějí psychické utrpení způsobené obřízkou zadokumentovali Bigelow - 1995 a Goldman - 1997.
Metodologická omezení
Studijní vzorky
Omezením v rámci předchozího výzkumu je, že účastníci studie nejsou vždy bráni z náhodného vzorku. (Rhinehart 1999; Hammond 1997, 1999) Vzhledem k obtížnosti pro dosažení potřebné velikosti vzorku jsou tyto vzorky někdy omezeny na "poškozenou skupinu", to může být pochopitelné. V každém případě může být takový výsledek samovýběrem zkreslen , je to možné pozorovat v oblasti výzkumu. To se může promítnout do statistických efektů.
Nedocenění
Naopak je možné, že problémy jsou takové, jak byly hlášeby. Následující spekulace může vysvětlit, proč u obřezaných mužů nevíme o jejich skutečných pocitech.
1. Tlak přijímaného sociokulturního přesvědčení o obřízce může některým mužům zabránit přiznat jimi vnímanou nespokojenost. Například těm mužům řekli, že jejich obřízka v dětství byla nutná ze zdravotních důvodů a oni nepochybují o tomto tvrzení. V zemích, kde je obřízka rozšířena mohou být její účinky obvyklé a je pak možné, že ty účinky jsou interpretovány jako "normální" (Bigelow 1995; Goldman 1997).
2. Slovní vyjádření neprojevených pocitů vyžaduje vědomé znalosti. Vzhledem k tomu, že neprojevená traumata jsou jsou obecně nevědomé, tak takové pocity bývají vyjadřovány neverbálním chováním, emociální a fyzickou formou. (Chamberlain 1989; Terr 1988, 1991; van der Kolk 1989)
3. Jakákoliv negativní emoce spojená s obřízkou ve vědomé mysli může být velmi intenzivní a velmi znepokojující. Potlačení těchto emocí může sloužit k uchránění mužů od možného psychického utrpení. To může být posíleno strachem z odmítnutí a pohrdnutí při vyjádření svých pocitů. Pak je velmi pravděpodobné, že ty pocity budou potlačeny.
4. Soukromá sféra, která obklopuje sexuální témata zabraňuje mužům o tom mluvit.
Neverbální vyjádření, nedostatečné povědomí a nedostatečné znalosti o možných psychosexuálních následcích obřízky, citové potlačování a strach z prozrazení vlastních pocitů může přispět k tomu, že pocity ohledně obřízky přetrvávají v tajnosti. Pak je představitelné, že se následky obřízkového traumatu mohou stát chronickými a mohou se zakořenit hluboko v podvědomí, takže je velmi obtížné je rozlišit od osobnostních rysů nebo psychických dopadů jiných příčin. V každém případě je zapotřebí dalších výzkumů k léčbě vědomých i nevědomých psychologických účinků mužské obřízky.
Kognitivní disonance
I když je v posledních letech teorie o pozitivní disonanci poněkud zdiskreditována (Walker, Burnham a Borland 1994 str 535), tak ta teorie může být užitečná k vysvětlení některých zavedených postojů pokud jde o obřízku. Široce obranný postoj ze strany mnohých rodičů a lékařů vůči informacím, které naznačují škodlivé účinky obřízky, podporuje spekulace o možném vysvětlení tohoto chování. Obecně platí, že lidé usilující o soulad a důslednost mezi jejich názory a zkušeností = kognitivní balance a je možné, že tento faktor přispívá k zachování kognicí hájících obřízku. Pokud existuje rozpor mezi názory a zkušeností, z něhož vzniká kognitivní disonance, tak si lidé upravují své názory, aby se vešly do jejich zkušeností ( Festinger& Carl Smith 1959) Rozhodování o tom, že se bude usilovat o souhlas rodičů a jeho poskytnutí, aby mohla být provedena obřízka jejich vlastního dítěte a aby to ti rodiče povolili je závažné a nevratné rozhodnutí. Podle teorie kognitivní disonance se očekává, že pokud je to rozhodnutí jednou učiněno a obřízka byla provedena, že by většina lidí tendencí vybrané volby schválila tu obřízku a možnost ponechat to dítě intaktní by zesměšnila.
Tak mohou být brány pohledy k osobnímu rozhodnutí o obřízce. Příkladem těchto pohledů, které zahrnují psychologické obranné mechanismy popření a racionalizace je mýtus, že novorozenci necítí žádnou bolest nebo když ji cítí, že si ji nebudou pamatovat i když studie demonstrují dlouhotrvající paměť bolesti při obřízce, zvláště, když je ta obřízka provedena v kojeneckém věku ( Chamberlain 1989; Hepper 1996; Rhinehart 1999), tak někteří lékaři, kteří obřezávají zdravé chlapce mohou tuto informaci jednoduše ignorovat (Strang&Snellman 1998). Malá část lékařů bude i nadále provádět tuto operaci, protože jejich názory jsou založeny na nedostatku informací. Ostatní lékaři však díky mechanismu psychické obranné reakce mohou být nevnímaví k bolesti související s obřízkou jejich dětských pacientů proto, že byli sami jako kojenci obřezáni.
( Poslední dvě věty odrážejí situaci v USA. V ČR panuje mezi mnohými lékaři otřesná nevědomost o této problematice. Redakce PNVT)
Nesrovnalosti lze také vysvětlit změnou našich názorů: Je rozšířena mylná představa, že předkožka nemá žádnou užitečnou funkci. Zastánci obřízky tvrdí: "Předkožka je omyl přírody" (Wiswell 1994). Ale můžeme vnímat a přijmout fakt, že názory, které korespondují s našimi názory mají pouze informativní charakter. Někteří lékaři mají nové informace, které odporují jejich apriornímu názoru na obřízku a tak se od nových informací drží zpět (Briggs 1985). Tendence k cenzuře nových informací se úměrně zvyšuje jako rozpor mezi názorem a vnímanou zkušeností (Kumpf&Gotz - Marchanda 1973). I poté, co se lidé dovědí něco nového, tak berou jako lepší informace, které je utvrzují v zavedeném názoru oproti novým informacím, které jsou se starými v rozporu ( O´Sullivana&Durso 1984). Vyhýbání se novým informacím o možných psychosexuálních důsledcích obřízky může vést ke strnulému myšlení a držení se dřívějších dogmat a kulturních mýtů, k bojování proti pochybnostem a tím k udržování kognitivní disonance. Jak vysvětlil Bigelow (1995 str. 105 - 106) "Tento efekt je dobře rozpoznatelný u rodičů, kteří se rozhodli nechat svého syna obřezat -- zvláště poněvadž nelze jejich volbu vzít zpět! Tito rodiče se často nedověděli vůbec nic negativního o kojenecké obřízce..."
Směry do budoucna
Obnova předkožky
Když může mít nedobrovolná obřízka skrze následné účinky traumatu psychologické následky je možné, že "neobřízka" (Schultheis, Truss, Stief a Jonas 1998) může některé tyto následky eliminovat. V poslední době vzrostlo mezi obřezanými muži povědomí o možnosti obnovení předkožky, byť se jedná pouze o pseudopředkožku bez amputací nenávratně ztracených speciálních erotogenních zakončení, kdy je protahováním v průběhu několika let získán potřebný dostatek kůže (Bigelow 1995). Někteří muži, kteří prodělali obnovení předkožky vykázali znatelné obnovení sexuálních pocitů a funkcí, které ztratili obřízkou a někdy se i pak vytratily s obřízkou spojené negativní emoce ( Goodwin 1990; Greer, Mohl a Sheley 1982; Griffins 2001; O´Harová a O´Hara 2001)
Mohl, Adams, Greer a Sheley (1981) neuváděli, že je z některých hlavních důvodů, proč někteří muži provádějí obnovení předkožky ztráta při sexuální aktivitě. Místo toho tvrdili, že muži, že muži, kteří prodělávali obnovení předkožky byli gayové a proto trpěli psychopatologií včetně narcistického a exhibicionistického obrazu těla, depresí, nedostatkem mateřské péče a egocentrismem. Nicméně tento názor byl založen na nereprezentativní testované skupině pouhých osmnácti mužů. Tyto dvacet let staré výsledky jsou ovlivněny analýzou založenou na zastaralých léčebných metodách a také jsou ovlivněny tehdejšími diskriminačními předsudky vůči gayům. Bigelow 1995 q Griffits 2001 uvádějí, že většina mužů, která prochází obnovením předkožky jsou ve skutečnosti heterosexuálové. Schultheis s kolektivem 1998 str 1996 prohlásil: "Dnes roste pochopení psychologických motivů pro neobřízku, s tím problémem je zacházeno s větší vážností... většina mužů,která provádí toto protahování jsou heterosexuálové". Psychosexuální výhody plynoucí z obnovení předkožky byly v roce 1995 popsány Bigelowem.
Obhajoba obřízky
Ačkoliv byly prokázány negativní účinky obřízky (Denninston a Milošová 1997; Denninston, Hodges a Milošová 1999; Cold a Taylor1999; Hammond 1999; van Howe a kolektiv1999) tak psychologické faktory mohou ztížit zastáncům obřízky to, aby přestali podporovat tuto škodlivou praxi ( Goldman 1997, 1998, 1999) Je to pravděpodobně smutek kvůli ztracené části těla a jejím ztraceným funkcím a stejně jako výsledné popření ztráty nabízí možné vysvětlení pro syndrom "neústupného otce" ( otec je zaujatý pro obřízku svého syna, protože je konfrontován s důkazy o škodlivosti této operace), jakož i další postoje obřezaných mužů, jako je například syndrom "jsem obřezán a jsem v pořádku" (Bigelow 1995; Ritter&Denninston 1996). Smutek a popření ohledně nedobrovolné obřízky má pravděpodobně dopad na psychologii obřezaného muže ( Parkers 1998). Tyto faktory jsou možná důležité pro to,aby se lékaři po celou svou lékařskou praxi nebo pro její významnou část věnovali obřízkám normálních zdravých chlapců ačkoliv pro to není vůbec žádný lékařský důvod (srovnej Bigelow strana 94 - 99). Některé oběti traumatu mají nutkání, aby své trauma opakovali na jiných ( van der Kolk 1989). Obřezávání dětí může být do určité míry opakováním traumatu ze své vlastní obřízky. Některé studie náhodně vybraných lékařů ukazují, že obřízka byla většinou obhajována lékaři, kteří byli sami obřezáni (Stein, Marx, Taggert a Bass 1982)
Závěr
Materie empirického zkoumání dokazuje, že chlapci, kteří nebyli během obřízky umrtveni trpí při zákroku velmi silnými bolestmi a mají značnou dobu po zákroku zvýšenou citlivost na bolest. Je také stále více důkazů, že obřízka může mít za následek vážné fyzické, psychické a sexuální poškození. Některé autority z tak odlišných oblastí jakou je psychologie, medicina, právo, lékřská etika a lidskoprávní oblast se shodují a staví otázku u užitečnosti obřízky, která byla nastolena před tisíciletími a pak za viktotiánské éry. Jak uvedl Chamberlain (1998): "Rodiče nejsou vůbec varováni , že jejich dítě cítí při obřízce extrémní bolest a jsou pak následně zbaveni životně funkční části sexuální anatomie." Neteraupetická obřízka nezletilých chlapců je nyní zpochybňována právními a etickými autoritami jako nikdy předtím. Psychologové a psychiatři mohou hrát ve vzrůstající debatě o obřízky důležitou roli. Proto je třeba podpořit hlubší výzkum této problematiky a další výzkum ohledně socializovaných psychosexuálních důsledků obřízky.