MUŽSKÁ OBŘÍZKA - POZNÁNÍ ŠKOD S CÍLEM ZÍSKAT UCELENÝ PŘEHLED

 

     úvod

     historické pozadí

     nepříznivý vliv obřízky

     přípustnost obřízky

     tabulka: návrh léčebného protokolu pro ošetřování předkožky

 

 

 

 

     Ženská obřízka je předmětem celosvětové kampaně zaměřené na její odstranění. Mužská obřízka se provádí z neterapeutických důvodů už více než 6 000 let. Trvání mužské obřízky časově předchází Hippokratovu přísahu a tak si dělá ta mužská obřízka nepochybný nárok na "historická práva" vzhledem k té době svého trvání. Lékařské zákroky by ale měly být v současné době založené na důkazech a odůvoditelné s ohledem na morální, etické a právní normy naší doby. V okamžiku, kdy už nůž odřezává předkožku, je její poškození hotovo. Přínos léčby musí převážit újmu. Pouze v tom případě dělá lékař něco dobrého. Píšu jménem dobročinné organizace, která se věnuje právům pacientů, aby se zabránilo zbytečným obřízkám. (V ČR je na 95% obřízek prováděných ze "zdravotních důvodů" zcela zbytečných.) V důsledku toho se budu tou otázkou zabývat z pohledu, že nejvyšší úrovně mužského zdraví lze dosáhnout pouze v tom případě, když jsou normální mužské pohlavní orgány ponechány beze změny, kromě případů, kdy existuje nevyhnutelný důvod odstranit jejich některou část. Zohledním tu medicinskou situaci v historickém kontextu a budu zkoumat klíčové etické otázky, které se týkají mužské obřízky. Tento článek bude na mužskou obřízku omezen pouze v lékařském kontextu a nebude se v žádném případě zabývat obřízkou z náboženských důvodů.

 

 

 

 

     Za více než 100 let byl vygenerován bezpočet tvrzení o účinosti mužské obřízky ohledně léčení a prevence různých nemocí. Výběr, který není zdaleka úplný se skládá z následných onemocnění:

 

     * duševní poruchy

     * tuberkulóza

     * masturbace

     * rakovina penisu

     * syfilis

     * infekce močového traktu

     * závažná hypertenze

     * schistomiáza

     * virus lidské imunodeficience (HIV)

 

     Ani jeden z těchto požadavků nesplňuje zlatý standard klinické účinosti. Randomizované kontrolní studie ohledně HIV jsou tuplovaně zaslepené. Ty publikované randomizované studie nejsou žádnými slepými studiemi a v důsledku toho jsou zkresleny podjatostí těch, kdo je prováděli a rušivými faktory. Ty studie byly předčasně ukončeny a to i ohledně kritérií, které si sami napřed stanovili ti, kdo je prováděli. Studie, které jsou předčasně ukončené, mají sklon ohledně testované intervence přehánět. I u RTC studií ohledně obřízky jako prevence infekce močových cest - HTI u chlapců s vesiko - urerthrálním refluxem bylo zjištěno, že ta obřízka nemá vůbec žádnou účinost ohledně opakujících se infekcí močových cest.

 

     Neměl jsem v úmyslu rozebírat jiná tvrzení. Chtěl jsem to dát do souvislostí s tím, co je úplně přehlíženo a to se škodami způsobenými tou obřízkou. Pouze tehdy, když pochopíme nebo nebudeme ignorovat škodlivé účinky té obřízky, tak pochopíme, že tento zákrok je nepřijatelný bez nevyhnutelné nezbytnosti nebo informovaného souhlasu dospělých pacientů.

 

 

 

 

     Mužská obřízka trvale odstraní normální funkční a specializované tkáně. Odstraňuje specializovanou nervovou tkáň, polovinu pleti penisu a odstraní běžnou posuvnou funkci předkožky, která usnadňuje pronikání penisu do pochvy.. Vzhled vašeho penisu bude tou obřízkou trvale změněn. Ty změny nejsou všemi zúčastněnými stranami vítány. Zatímco někteří tu obřízku vnímají jako zkrášlení penisu, tak jiní tu obřízku vnímají jako zohavení. Na komplikace obřízky bylo léčeno až 55% dotázaných. V Británii vyžaduje pozdější zásah více než 20% ambulantních obřízek. Ty komplikace obřízky zahrnují tetanus, ztrátu části penisu, ztrátu celého penisu a někdy dokonce i smrt. Bailey&kolektiv uvádějí procento komplikací ve výši 1,5% včetně komlikací s anestezií, abcesů stydké oblasti a impotenci. Gray&kolektiv uvádějí míru komplikací 3,5%. Tyto komplikace jsou zničující pro jednotlivé postižené, ale také představují celkovou zátěž pro budoucí zdravotnické služby. Nedávné studie prokázaly sníženou spokojenost jako výsledek obřízky u 17%  - Masood S, Patel HR, Himpson RC, Palmer JH, Mufti GR, Sheriff MK. Penile sensitivity and sexual satisfaction after circumcision: are we informing men correctly? Penilní citlivost a sexuální uspokojení po obřízce: jsme Informováníi muži správně? J Urol 2002;167(5):2113–6., u 27% pacientů - Coursey JW, Morey AF, McAninch JW, Summerton DJ, Secrest C, White P, et al. Erectile function after anterior urethroplasty. J Urol 2001;166(6):2273–6. a u 38% pacientů -Fink KS, Carson CC, DeVellis RF. Adult Circumcision Outcomes Study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. Obřízka u dospělých  Výsledky studie: účinek na erektilní funkce, penilní citlivost, sexuální aktivitu a uspokojení.

 J Urol 2002;167(5):2113–6. obřezaných pacientů.

 

     Jako dobročinná organizace dostáváme a odpovídáme na bezpočet dopisů od mužů, kteří mají zlost, že byli obřezáni jako chlapci a kteří po desetiletí následky té intervence trpí. Intervence, která jim byla provedena bez dostatečné terapeutické nutnosti a bez jejich souhlasu.

 

     Zdraví neznamená pouze prevenci nemoci. Znamená to také, aby byla ochráněna celistvost, zachována pohoda a aby se zabránilo pohoršení. Při jakékoliv úvaze o obřízce jako o léčbě a o prevenci onemocnění je třeba vzít v úvahu celoživotní břemeno osoby, která byla obřezána, která ta osoba nese v důsledku toho nevratného a škodlivého zásahu. Proto se dá předpokládat, že nikdo, kdo má soucit s pacientem ho bude podrobovat takové "léčbě", pokud to není v krajním případě nutné.

 

 

 

 

     Mnoho léčebných postupů včetně té mužské obřízky je invazivních. Uvážliví lékaři provádějí méně invazivní postupy. Invazivní procedury jsou přípustné pouze v případech, ve kterých jsou součástí hierarchie léčby, v níž léčba probíhá pouze tehdy, pokud jsou platné indikace pro léčbu a neinvazivní terapie a techniky jsou neúspěšné. Invazivní terapie jsou právně a morálně přijatelné pouze tehdy, pokud je přítomen informovaný souhlas. Informovaný souhlas vyžaduje, aby lékař pacienta informoval o rozsahu intervence, která může způsobit významné riziko komplikací, o šancích na úspěch při takové léčbě a o možnosti jiných léčebných alternativ.. Souhlas musí obsahovat právo na sebeurčení pro každou osobu, aby ta mohla rozhodnout o tom, co se děje s jejím tělem. Zlatým pravidlem je, že nikdo by neměl dělat nic, co by nechtěl trpět sám.

 

     Co když někdo není způsobilý k právním úkonům a nemůže ten souhlas udělit? Děti potřebují zvláštní ochranu, protože nejsou schopny sami hájit své zájmy a pokud jde o vyjádření: "ano" nebo "ne", tak jsou příliš malé na to, aby měly potřebné znalosti a tak mohly dát ten informovaný souhlas nebo ho odmítnout.

 

     Je samozřejmě důležité, aby se dětem dostalo potřebné lékařské pomoci, pokud je to v jejich nejlepším zájmu. Stejným způsobem je důležití, aby byly chráněny před zbytečným léčením nebo před zbytečným invazivním lékařským ošetřením. 

 

 

     Od rodičů se očekává, že dají náhradní rozhodnutí, zda to dítě prodělá invazivní zásah nebo ne. Rodič nebude moci udělit správné rozhodnutí v případě, že neobdrží správné informace bez předsudků ze strany lékařů. Navic schází schopnost přiměřeného rozhodnutí v tom případě, kdy otec sám nemá předkožku a proto nedokáže posoudit, co jeho syn ztratí. V důsledku toho je nezbytné, aby ten lékař poskytl úplně nezkreslené informace a nese plnou odpovědnost za to, pokud to neudělá.

 

 

 

 

     Obřízka je neobvyklá v tom, že se jedna a ta samá operace provádí buď jako terapeutická intervence pro léčbu onemocnění nebo se též provádí jako intervence zcela neterapeutická. Je důležité mezi těmito případy rozlišovat a objasnit z toho vyplývající problémy.

 

     Neterapeutická operace je možná z etického hlediska pouze v tom případě, pokud je vyžadována informovanými dospělými. Je těžké najít nějaký přesvědčivý důvod pro to, aby bylo při neterapeutické obřízce postupováno rozdílně než při neterapeutickém odstranění jiné části těla. V souladu s hierarchií lékařských zásahů, kdy jsou výhodou méně invazivní procedury, je terapeutická operace obvykle oddůvodněna, když jsou splněny následné podmínky:

 

     1) Je přítomna nemoc (omezená nestahovací předkožka, která nezpůsobuje žádnou nepohodu - "fyziologické fimóza", není nemoc. Rovněž není nemocí balónkování předkožky)

 

     2) Neinvazivní léčba je neúčinná. Byla vyzkoušena, ale selhala.

 

     3) Navrhovaný zásah má ověřenou účinost na onemocnění (obřízka nemá žádnou prokazatelnou účinost na recidivující zánět žaludu nebo na opakující se infekce močových cest.)

 

     4) Byl zajištěn platný informovaný souhlas.

 

     Ve specifickém kontextu mužské obřízky British Medical Association pak vydala rady, které v podstatě odpovídají popsanému:

 

     Neměly by se používat zbytečné invazivní postupy tam, kde jsou stejně účinné alternativní, méně invazivní postupy a ty jsou dostupné. Je důležité, aby se lékaři chovali tak, aby všechna rozhodnutí, na jejichž základě se provádí invazivní postup, byla založena na nejlepších dostupných vědeckých znalostech. Obřezat z terapeutických důvodů, i když lékařský výzkum ukázal, že i jiné metody jsou alespoň tak účinné, je nevhodné a neetické.

 

     Stále platí, že počet lékařských obřízek zdaleka převyšuje počet jejich odůvodnění kvůli přítomnosti nemoci. Vzhledem k tomu, že chirurgické zákroky mají být prováděny pouze v případě, když jsou klinicky nutné a to platí zejména u dětí, tak ti, kteří pracují jako zdravotničtí poradci navrhli klinický protokol pro regulaci obřízky. Návrh takového protokolu lze nalézt v závěrečné tabulce.

 

     Obřízka dětí vyžaduje zvláštní pozornost, vzhledem k tomu, že pacient nemůže dát vzhledem k jeho věku dostačující informovaný souhlas.  Protože většina obřízek u dětí je prováděna kvůli "léčbě" normálního stavu, který se časem sám upraví během vývoje dítěte, má odklad operace dvojí výhodu. Za prvé na tu operaci zbývá čas a za druhé je ta osoba dát později sama informovaný souhlas.

 

     Je eticky nevhodné provádět opatření na dětech, aby se zabránilo onemocněním, která vznikají až v dospělosti. Rozhodnutí, zda ta obřízka stojí za to, že je prevencí rakoviny nebo HIV by mělo být ponecháno osobě samotné, když dosáhla určitého věku a je dostatečně zralá na to, aby dala informovaný souhlas nebo ho dát odmítla. Svět je dnes konfrontován s požadavkem na zavedení kvant kojeneckých obřízek na základě toho, že je to nutné k boji proti pandemii HIV v chudých zemích. Tyto požadavky plnit je nejen neetické, je to přímo extrémistické. Nejen, že by tak byla pošlapávána práva dítěte na sebeurčení, ale tento projekt by mohl být dokonce kontaproduktivní. Zatímco obhájci obřízky jako prevence proti viru HIV tvrdí, že to bylo prokázáno provedením randomizovaných studií, tak ve vědeckém světě o tom přetrvávají pochybnosti. Pravdou je, že ta obřízka by naopak usnadnila iatrogenní přenos viru HIV  (přenos při lékařském zákroku v afrických podmínkách), zvýšila by možnost přenosu z muže na ženu a to může způsobit vyrovnání údajných rizik. Dalším faktorem je ten, že mužská obřízka může ve skutečnosti zvýšit riziko přenosu viru HIV tím, že eliminije přirozenou bariéru proti přenosu viru HIV, a to je langerin, který je produkován vnitřní předkožkou. Ty případy by pak mohly navýšit údajných 0,66% případů viru HIV na 100 osoboroků, kterým by údajně mělo být zamezeno zavedením mužské obřízky. A tak by to bylo více, než jen srovnáno. Mimoto může být vyšší počet komlikací obřízky, než se zabrání případům infekce virem HIV.

 

     Slonem v porcelánu může být ta skutečnost, že některé kultury provádějí neterapeutickou obřízku jako tradiční praxi. Možná, že je to "historické právo". Ale toto "historické právo" je neslučitelné se soudobými standardy práva, etiky a lidských práv, aby tak byla u dítěte odstraněna normální tkáň. Vzhledem k rozsahu komplikací ta praxe obřízky poškozuje zdraví dětí. Ty země, které ratifikovaly Úmluvu o právech dítěte z roku 1989 jsou morálně povinny přijmout účinná opatření k odstraněních těchto praktik. (USA jako jediná vyspělá země tu úmluvu neratifikovaly. Redakce PNVT)

 

 

 

 

 

     a) normální předkožka je někdy stažitelná až v pozdním dospívání - ve věku 16 - 20 let. Nestažitelnost v dřívějším věku není choroba.

 

     b) normální nestažitelná předkožka v dětském věku není nemoc, a nevyžaduje léčbu

 

     c) balloning - balónkování není diagnostickým důkazem choroby

 

     d) otvor předkožce velký pouze jako díra od špendlíku není důkazem choroby

 

     e) balanitida xerotica obrietans - BXO je správně označována jako lichen sclerosus

 

 

     a) těsná předkožka - fimóza, při které není na buněčné rovině přítomno žádné jiné onemocnění, může být léčena jiným způsobem, protahováním, účinnými stereoidy (betamethoson, klobetasol ve formě masti) nebo konzervativní operací.

 

     b) recidiva balanitidy může být snížena, když se omezí mytí mýdlem

 

     c) lichen sclerosus může být léčen silnými steroidy ve formě masti, úspěšnost této léčby závisí na účinosti steroidů.

 

 

      a) neexistuje žádný vědecký důkaz, že je ta obřízka účinná při opakující se balanitidě - opakujícím se zánětu žaludu

 

      b) neexistuje žádný důkaz, že je ta obřízka účinná při léčbě lichen sclerosus, pokud není zasažena přímo předkožka

 

      c) obřízka sama o sobě se ukázala jako neúčinná při prevenci a léčbě recidivující infekce močových cest zvláště u chlapců s versiko - urerthrálním refluxem

 

 

      a)  že ta obřízka změní vzhled penisu natrvalo

 

      b)  že ta obřízka zničí normální posuvnou funkci kůže penisu

 

      c)   že ta obřízka odstraní speciální nervovou tkáň, která možná plní roli u kontroly ejakulace

 

      d)   že studie prokazují, že 38% mužů hlásí snížení sexuální rozkoše jako důsledek obřízky

 

      e)   realistické posouzení, že tou obřízkou bude dosaženo cíle léčby

 

      f)    že ta obřízka má vysoké procento komplikací, i když drtivá většina komplikací je drobných, tak ty velké komplikace mohou znamenat ztrátu sexuálního uspokojení, impotenci, ztrátu penisu a někdy dokonce i smrt

 

      g)   alternativní řešení

 

 

 

 

 

               

,