Převzato od National Organisation of Circumcision Information Resource Center, vydáno v San Anselmu v Kalifornii v červenci roku 2002
Většina obřízek, které jsou prováděny u chlapců během dětství a dospívání je zbytečná: je to důsledkem špatné znalosti anatomie, neznalostí terapeutických altrnativ, špatného úsudku nebo chybnou diagnózou problémů s předkožkou. Ve vyjímečných případech, kdy jde o skutečně patologický stav, který vyžaduje léčbu, je často doporučena obřízka, i když jsou k dispozici měkčí, jemnější a méně nákladné možnosti léčby, které nezpůsobují újmu, neznamenají amputaci a jsou stejně účinné.
Správná péče o předkožku
Většině problémů s předkožkou lze zabránit, že budeme řádně pečovat o normální penis.
V prvních letech života je vnitřní předkožka normálního penisu trvale přilepena k žaludu. K oddělení těchto dvou tkání dochází přirozeně a zpravidla pomalu v průběhu času. Nikdy by to nemělo být uspěcháno.
(Četl jsem, že u nás doktoři často provádějí synechtomii což je oddělení předkožky od žaludu tupou sondou. Tento zákrok je nejen principiálně nesmyslný, ale je velmi bolestivý, něco jako odtržení nehtu od prstu, jenže mnohem horší a mohou po něm nastat zcela zbytečné komplikace.gin)
Pokus předčasně oddělit předkožku od žaludu a předčasně ji stahovat může poškodit pružnost svěrače a to má za následek zranění, zajizvení a infekce, které mohou být tak závažné, že pak později může být obřízka nezbytná.
Je zcela normální, pokud je předkožka zcela zatahovací až v 18 letech. I když je předkožka plně oddělena od žaludu, mnohdy nemůže být ještě stahovací, protože je její otvor stále velmi těsný a uvolňuje se jen tak, aby dovolil močení. Otvor předkožky tak funguje jako jednocestný ventil, který pouští moč ven ale zabraňuje proniknutí špíny dovnitř. To je důvod, proč je ten otvor tak těsný. První osoba, která by měla předkožku stáhnout, je jedině chlapec sám. Předčasné stažení předkožky bývá bolestivé a může způsobit problémy, jako jsou infekce a patologická fimóza.
Příčiny zarudnutí předkožky
Když je předkožka zarudnutá, tak předkožka provádí svou ochrannou práci, když má chránit žalud a močovou trubici. Jedná se o dermatitidu ammonialis, která se též nazývá opruzenina, která vzniká, když reagují bakterie z výkalů s močí,
K dalším příčinám patří:
* dlouhodobé nošení špinavých plen
* vysoce chlórovaná voda (bazény, vířivky)
* použití mýdla na přirození
* zbytky pracích a čistících prostředků na přirození
* antibiotika (mikrobiotická flóra může být obnovena jezením živých jogurtových kultur
* koncentrovaná moč v důsledku nedostatečného pití
Dostatek pitné vody, teplé koupele, případná bakteriální terapie - tekuté acidofilní kultury nanášet čtyři až šestkrát denně na předkožku a chození "dole bez" napomáhá léčení.
Kriteria pro medicínsky indikovanou operaci
Podle Heath Care Financing Administration (to platí pro USA, ale v jiných zemích platí obdobná pravidla), závisí medicínská obřízka na potížích pacienta, na patologické diagnóze nebo na tělesné anomálii a na tom, že před operací nezabírá konzervativní opatření. U obřízky kojenců není splněno žádné z těchto kritérií, které by splňovalo medicínskou indikaci. Protože se nejedná o žádnou patologii, nevyskytuje se tam žádná fyzická abnormalita a pacient si na nic nestěžuje. Rutinní obřízka není v žádném případě terapeutická. Americká lékařská asociace říká: "Termín ne - teraupetická je synonymum pro volitelnou obřízku, která je v USA stále ještě často prováděna na novorozených chlapcích."
Mužská obřízka je traumatujizící, destruktivně odstraní ochranné a erotogenní tkáně a proto není v nejlepším zájmu pacienta. Obřízky po porodu nejsou odůvoditelné, s vyjímkou vzácných případů, pokud nebyly využity všechny méně invazivní alternativy léčby.
Časté záminky, které bývají zneužity k ospravedlnění novorozenecké obřízky
Níže jsou uvedeny nejčastější důvody, které jsou uváděny pro obřízku dětí v novorozeneckém období.
SOCIÁLNÍ FAKTORY
První faktor je, aby děti nevypadaly jinak jako jejich vrstevníci, nebo proto, že přistěhovalecké skupiny přejímají něco jako "sociální normu", nebo že rodiče chtějí, aby se děti přizpůsobily většinové zvyklosti, nebo praktikují něco, co patří k jejich etnické nebo náboženské subkultuře. Vzhledem k tomu, že většina mužů na světě není obřezaná a světová populace je velmi mobilní, tak by se mohlo vlastně vyžadovat, aby všichni chlapci byli neobřezaní.
FIMÓZA
Většina lékařů v USA (v poslední době jak zjišťuju, též mnoho v ČR. gin) mají velice malé nebo vůbec žádné ponětí o anatomii, funkcích a vývoji normálního intaktního penisu a o péči o něj. V důsledku toho mohou diagnostikovat problém, který vůbec neexistuje. V dětství je zcela normální předkožka, kterou nelze stahovat a stahovací se stává teprve s rostoucím věkem. Proces odlepení zpravidla nevyžaduje léčbu a je třeba uklidnit rodiče, že je jejich dítě normální a zdravé. Vysvětlující pokyn Americké asociace pediatrů objasňuje, že předkožka je někdy ještě před osmnáctým rokem nestažitelná. Pokud to nebude způsobovat bolest, tak není žádný problém, pokud předkožka není stažitelná. Někteří muži mají fimózu po celý život a jsou s tím naprosto spokojení. I když to někdy může být na obtíž, tak tomu dávají přednost před radikální alternativou, nemít žádnou předkožku.
Ačkoliv britský pediatr Douglas Gaidner vyvrátil mýtus o infantilní fimóze, shromáždil však nepravdivé údaje o tom, kdy by měla být předkožka zcela stažitelná, když tvrdil, že to má být do tří let, maximálně do pěti let. To je příliš uspěchané. Ačkoliv Wright (1994) označil Gaidnerovy údaje jako nepřesné , přesto se mnoho praktikujících lékařů učilo tyto údaje během svého medicínského studia. V důsledku toho mají mnozí lékaři špatné ponětí o normálním vývoji penisu.
Oster (1968) a Kayaba (1996) poskytují přesné údaje. Podle Ostera má ve věku 6 - 7 let 23% chlapců stahovací předkožku a ve věku 16 - 17 ji má stahovací 95%. Kayabovy hodnoty jsou podobné. Kayaba zjistil, že ve věku 3 - 4 % mělo stahovací předkožku 16,7% chlapců. Ve věku 11 - 15 let to bylo u 62,2% chlapců.
STAŽITELNOST PŘEDKOŽKY DLE OSTERA
VĚK NESTAHOVACÍ STAHOVACÍ
6 - 7 77% 23%
8 - 9 66% 34%
10 - 11 56% 44%
11 - 12 40% 60%
13 - 14 15% 85%
16 - 17 5% 95%
STAŽITELNOST PŘEDKOŽKY DLE KAYABY
VĚK NESTAŽITELNÁ STAŽITELNÁ
0,5 100% 0%
1 96% 4%
2 94% 6%
3 - 4 83% 17%
5 - 7 73% 27%
8 - 10 60% 40%
11 - 15 37,1% 62,9%
Balantis xerotica obliterans (BXO)
Fimózu způsobenou balanitidou xerotica obliterans (BXO) lze rozpoznat podle bělavé, prstencem tvořené tkáně v blízkosti špičky předkožky. Toto omezení, které brání stažení předkožky se týká méně než 0,6% až 1% chlapců. Diagnóza BXO, které je vzácným onemocněním, musí být potvrzena biopsií. BXO je obvykle léčitelná bez chirurgického zákroku, účinnou stereoidní mastí.
Standardní nechirurgická léčba předkožkových patologií.
FIMÓZA U DOSPĚLÝCH
Pokud nestahovací předkožka (bez BXO) nezpůsobuje problémy, jako je například bolest při erekci nebo jsou trhlinky může být předkožka léčena pomocí jemného roztahování nebo lokální léčbou pomocí kortikoidních mastí v období 30 až 60 dnů. Ve zvláštních případech, kdy roztahování ani medikamentózní ošetření nepomůže, může být předkožka léčena plastickou chirurgií, jako je například trojitý řez, což je konzervativní a minimálně invazivní chirurgie. To se provádí formou omezeného dorzálního řezu s transverzálním zakončením, nebo též dvěma bočními řezy s transverzálním zakončením. Trauma, bolest a morbidnost, tj. míra nežádoucích účinků je u těchto nových plastických operací mnohem menší než u tradiční obřízky předkožky.
RECIDIVIDUJÍCÍ BALANTITIDA - OPAKUJÍCÍ SE ZÁNĚT ŽALUDU
Fyzické trauma, dráždivé látky při nadměrném mytí, mýdlo nebo infekce jsou nejčastější příčinou balanitidy, tedy zánětu žaludu, které mohou narušit přirozenou bakteriální mikroflóru. Tyto spouštěcí faktory mohou být někdy obtížně diagnistikovány. Escala a Rick Wood doporučují provést výtěr, Birley a Edwards doporučují biopsii.
Před nalezením spouštějícího faktoru nemůže být stanovena správná léčba.
V případě, že je balanitida způsobena traumatem, jako je například předčasné stahování, tak musí být toto traumatické jednání zastaveno.
V případě, že je příčinou nadměrné mytí, používání mýdla nebo jiných dráždivých látek způsobujících balanitidu, mělo by být nadměrné mytí a používání dráždivých látek zastaveno.
V případě, že je balanitida způsobena infekcí, měla by být nasazena vhodná antibiotika.
Správnou léčbou není amputace. Předkožka by měla zůstat neporušená, protože její ochranný účinek může při léčbě napomáhat.
Escala a Rick Wood doporučují obřízku jen při opakujících se zánětech balanitidy, které způsobují značné bolesti. Birley s kolegy doporučuje obřízku pouze v případě balanitidy plasmacerullaris a u lišejů sklerosus, ale vysvětlují, že je to užitečné pouze, když se ta balanitida opakuje. Poukazují však na to, že někteří jejich pacienti byli obřezáni a tak obřízka u nich balanitidě nezabránila. Edwards doporučuje obřízku pouze v případě balanitidy plasmacerullaris nebo balanitidy queyrat. Obřízka nemusí snížit počty incidentů balanitidy u chlapců. Preston vysvětluje, že se balanitida v dětství vyskytovala zřídka, pokud předkožka plnila svou ochrannou funkci. Van Howe nalezl zvýšený výskyt balanitidy u obřezaných chlapců. Existují stěží nějaké indicie a už vůbec žádný důkaz, že obřízka jako efektivní opatření brání proti balanitidě. Přiměřená léčba se skládá z přesné diagnózy příčiny zánětu, rozboru kultivačního vzorku nebo biopsie. Jakmile je jednou nalezena správná příčina, tak musí být odstraněn vliv dráždivých látek a nasazena správná terapie.
PLÍSŇOVÉ INFEKCE A DIABETES MELLITUS
Někteří neobřezaní muži s diabetem trpí recidividujícími houbovými infekcemi, způsobenými vysokou koncetrací cukru v moči. Pečlivé sledování hladiny glukózy v krvi snižuje riziko infekcí, stejně tak jako orální nebo místní aplikace acidofilních kultur (bakteriální substituční terapie.
Oprávněné indikace obřízky
Následují vzácná onemocnění, která mohou být indijací pro obřízku.
.
OMRZLINA
V případě, že předkožka omrzla, může být provedena částečná nebo úplná amputace nekrotické tkáně.
GANGRÉNA - SNĚŤ
Je známo, že jedinci, kteří trpí cukrovkou nebo chronickým alkoholismem, mají problémy s krevním oběhem, které mohou věst ke gangréně - sněti na předkožce. V těchto vzácných případech je indikována obřízka.
ZHOUBNÝ NÁDOR - RAKOVINA
Pokud se objeví maligní změny (rakovina) na předkožce, tak je indikována obřízka. Tento druh rakoviny je však velmi vzácný.
Závěr
Dobrá medicínská praxe vyžaduje, aby lékaři sledovali pokrok v dosavadní léčbě. V roce 1990 bylo dosaženo značného pokroku v léčbě onemocnění předkožky. Lpění na zastaralých metodách léčby, i když jsou dnes k dispozici lepší metody, může vést k medicínsko právním komplikacím. Informace, které jsou k dispozici v tomto dokumentu, by měly napomáhat lékařům, aby udrželi krok se změnami v léčebných modalitách pro běžné problémy předkožky.