autor Dr John Dean MBBS FRCGP, sexuolog
jde o překlad článku o obřízce, který je na serveru Netdoctor.co.uk, který je britským ekvivalentem německojazyčných serverů Netdoktor.de a Netdoktor.at
Dr Dean je lékařem sexuální mediciny, který pracuje ve Státní zdravotní službě Spojeného Království v Devonu a má též soukromou praxi na klinice na Harley Streat v Londýně. V letech 2008 - 2010 byl Dr Dean prezidentem Mezinárodní společnosti pro sexuální medicinu.
Obsah
Co je to obřízka?
Jak častá je ta obřízka?
Proč obřezávat?
Obřízka ze zdravotních důvodů
Obřízka na profylaxi budoucích nemocí
Obřízka jako akt náboženského přesvědčení
Měli bychom se té obřízce vyhnout?
Jak se ta obřízka provádí?
Komplikace obřízky
Může být ta obřízka zvrácena?
Závěr
(článek obsahuje poznámky BVJ, ty budou uvedeny kurzívou)
Co je to obřízka?
Obřízka je chirurgický zákrok, při kterém je buď úplně nebo pouze částečně odstraněna předkožka penisu. Nejstarší důkaz o obřízce pochází z raných egypstkých nástěnných maleb, které jsou staré více než 5 000 let.
Jak častá je ta obřízka?
Zhruba pětina světové populace mužů byla obřezána (s masivním rozšířením islámu je to dnes třetina. Redakce PNVT) a to hlavně z náboženských a kulturních důvodů, obvykle krátce po narození nebo na začátku puberty.
Ačkoliv jsou i dospělí občas obřezáváni z důvodu náboženského přesvědčení, tak se obřízka u dospělých provádí obvykle ze zdravotních důvodů.
° V současnosti je přibližně 80% mužské populace v USA obřezáno a to převážně z nenáboženských důvodů. Incidence novorozenecké obřízky klesla v USA z 90% v padesátých letech minulého století a současných 60%.
° V Jižní Koreji je více než 90% mužů obřezáno. Jsou obřezáváni převážně jako náctiletí nebo těsně po dvacátém roce života.
° Ve Velké Británii bylo přibližně 20% chlapců obřezáno krátce po narození v roce 1948. Ta obřízka byla nejrozšířenější ve střední vrstvě a na jihu Anglie. V té době bylo obřezáno asi 50% studentů středních škol, 84% žáků ze soukromých škol a 60% absolventů škol vysokých. V roce 1975 bylo ve Velké Británii pouze 6% chlapců.
Poznámka: Těch 6% chlapců z roku 1975 jsou téměř výhradně chlapci, kteří byli obřezáni z terapeutických důvodů - tj. kvůli medicinské indikaci a ne jako zákrok. Míra nenáboženské, neterapeutické obřízky klesla v té době ve Velké Británii téměř k nule.
Proč obřezávat?
Motivaci pro obřízku lze obecně rozdělit do tří kategorií:
° z důvodu akutní lékařské indikace
° z důvodu profylaxe budoucích nemocí
° jako akt náboženského přesvědčení
Obřízka z akutních medicinských důvodů
nestažitelná předkožka
Na rozdíl od rozšířeného názoru nelze tu předkožku stáhnout téměř u všech novorozených chlapců. Starostliví rodiče se nemusí pokoušet čistit prostor pod předkožkou, pokud není úplně stažitelná. Pokusy o násilné stažení předkožky mohou způsobit zranění a bolest.
Přibližně 50% chlapců starších jeden rok má nestažitelnou předkožku, stejně jako 30% dvouletých, asi 10% čtyřletých a asi 5% desetiletých
Poznámka: Autor článku uvedl zastaralé hodnoty stažitelnosti předkožky. Citované hodnoty, které se týkají stažitelnosti předkožky jsou převzaty z pojednání britského pediatra Douglase Gaidnera z roku 1949. Gaidnerovy hodnoty, které byly shromážděny ve 40. letech minulého století, jsou nyní považovány za mylné a vyvrácené.
Ve skutečnosti podle nedávných studií nemá nestažitelnou předkožku 10% , ale 87% čtyřletých chlapců a u desetiletých chlapců ji má pouze 50% stažitelná.
Správné informace o vývoji předkožky viz: Normální vývoj předkožky v dětství a mládí.
- Hill G. Triple incizie k léčbě fimózy u dětí: alternativa k obřízce. BJU Int 2004 93 (4): 636.
- Denniston GC. Gairdner se mýlil . Can Fam Lékař 2010 56 (10): 986-987
- Kayaba H, et al. Analýza tvaru a stažitelnosti předkožky u 603 japonských chlapců . Journal of Urology , 1996, 156 (5): 1813-1815.
- Øster J. Další osud předkožky: výskyt předkožkové adheze, fimózy a smegmatu u dánských školáků. Arch Dis Child 1968, 43: 200-3.]
Malé procento dospělých mužů má nestažitelnou předkožku nebo mírné riziko vzniku fimózy, ale to není důvodem k obřízce.
fimóza
Při fimóze - zůžení předkožky je otvor předkožky zúžený, že ta předkožka nejde stáhnout. Pokud je kůže předkožky normální a nestažitelná předkožka nevyvolává žádné problémy během pohlavního styku nebo se nevyskytují neustále se opakující infekce, tak není nutná žádná lékařská intervence.
Někdy je okraj předkožky bělavý, neelastický a nelze stáhnout. U 1 až 1,5% chlapců se projevuje až po dosažení věku 17 let.
Poznámka: Autor článku uvádí sazbu velmi vysokou. V literatuře je frekvence BXO u chlapců významně nižší. Nedávné studie naznačují, že frekvence BXO u chlapců je do 15. roku života pouze 0,6%, s obtížemi pouze 0,007%
- Shankar KR, Rickwood AM. Incidence fimózy u chlapců. BJU Int 1999, 84 (1): 101-2.)
- Kizer WS, Prarie T, Morey AF. Balanitis xerotica obliterans: epidemiologická distribuce v systému zdravotní péče s rovným přístupem. 2003 Jan, 96 (1): 9-11.]
Příznaky zahrnují:
° podráždění nebo krvácení na okraji předkožky
° bodání nebo bolest při močení
° neschopnost močit - akutní nebo chronické omezení močení
Tyto změny na předkožce jsou známé jako balanitis xerotica obliterans, která se může snadno změnit v rakovinu pokud se zanedbá ošetření. Obřízka tu je ve většině případů vhodná.
Poznámka: Při léčbě BXO se projevily jako velmi účinné kortikosteroidy. Podle britské asociace dermatologů je léčba vysoce účinnými kortikosteroidy, jako je například clobetasol propionat, první volbou a obřízka by měla být provedena pouze v případě, kdy taková léčba selhala.
- Vincent MV, MacKinnon E. Odpověď klinické balanitidy xerotica obliterans na aplikaci topických krémů na bázi steroidů. J Pediatr Surg 2005, 40 (4): 709-12.
- Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA od Krogh G. Penile sclerosus et atrophicus ošetřený klobetasol dipropionátem 0,05% krémem: retrospektivní klinická a histopatologická studie. J Am Acad. Dermatol 1999, 40 (3): 451-7.]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH; Britská asociace dermatologů. Pokyny britské asociace dermatologů pro léčení lichen sklerosu 2010. Br J Dermatol . 2010 Oct; 163 (4): 672-82.
Akutní balanoposthitida - zánět žaludu
Toto onemocnění zahrnuje otok a zarudnutí předkožky zároveň s vytékající zánětovou hmotou z předkožkového vaku.
Někdy může být oteklý i celý penis. Asi tak 3 až 10% chlapců tuto nemoc dostane.
Balanopothitida je zřídkavě první známkou diabetu. Pokud neexistuje nějaká specifická příčina, tak jedinou nezbytnou léčbou jsou jednoduchá hygienická opatření, tedy mírné léky proti bolesti a časté stahování předkožky. Většina se vyřeší bez dalších zásahů. Obřízka je nutná pouze v recidivujících závažných případech.
parafimóza
Tento stav vzniká v důsledlu násilného stažení předkožky a jejího uvíznutí za hranou žaludu, že pak není možné ji vrátit zpět.
Předkožka pak působí za žaludem jako svorka, což způsobuje velkou bolest. Tento stav může být někdy napraven stlačením uzavřených žil, pevně a jemně, dokud se předkožka nemůže znovu pohybovat.
Pokud se to nepovede, tak ta parafimóza musí být ošetřena v celkové anestezii. Obřízka je nutná jen velmi zřídka.
Obřízka pro profylaxi budoucích nemocí
Prevence nemocí je vedle náboženských důvodů druhým nejčastějším důvodem pro obřízku, i když důkaz, že ta obřízka má nějaký užitečný účinek na budoucí zdraví je velmi pochybný. Ta praxe je nejpravděpodobněji založena pouze na kulturních tradicích i když takový závěr se v západní společnosti může setkat s odporem.
rakovina penisu
Rakovina penisu je velmi vzácné onemocnění a na počátku minulého století byla tato nemoc často neznámá u obřezaných mužů. Existují však některé důkazy, že ta obřízka poskytuje ochranu před rakovinou pouze pokud je provedena v raném dětství a že ten zásah u dospělých nemusí přinést odpovídající ochranu.
(Žel, tu autor článku napsal nehorázný ale často opakovaný nesmysl, který se naprosto vymyká logice. Ta rakovina je ponejvíce způsobena infekcí virem HPV, což je sexuálně přenosná nemoc a tak ho dítě mít nemůže. Je jasně vidět, jak se demagogie obhájců obřízky nehorázně šíří. Navíc, v USA, kde drtivá většina mužů byla jako novorozenci obřezána jsou vyšší sazby rakoviny penisu než ve Skandinávii, kde muži vůbec obřezáni nejsou. Redakce PNVT)
Nedostatek osobní hygieny, kouření, infekce HPV, to vše zvyšuje riziko rakoviny penisu minimálně stejně jako neobřízka.
Obřezaní muži mají vyšší riziko nákazy virem HPV než muži neobřezaní a riziko rakoviny penisu z tohoto důvodu je u obou dvou slupin - obřezaní - neobřezaní, stejné. Proto nelze doporučit rutinní obřízku jako prevenci rakoviny penisu.
pohlavně přenosné choroby
Pohlavně přenosné infekce, které způsobují vředy na genitáliích - syfilis, chancroid, herpes simplex jsou častější u neobřezaných mužů. Uretitida - zánět močové trubice, který je způsoben kapavkou a ne uretitida gonococová je častější u obřezaných mužů, stejně tak, jako je tomu u penilních bradavic.
Plísňové infekce jsou běžné jak u obřezaných, tak u neobřezaných mužů. U obřezaných mužů je však méně pravděpodobné, že budou ty příznaky hned viditelné, tak že je více pravděpodobné, že nevědomky přenesou tu infekci na svou partnerku.
Existují efektivnější a spolehlivější metody než je obřízka, aby se snížilo riziko přenosu pohlavně přenosných chorob jako je používání kondomů nebo provozování bezpečnějších sexuálních praktik. V důsledku toho nelze obřízku jako prevenci těchto infekcí doporučit.
virus lidské imunodeficience - HIV
Kolem toho, zda může obřízka zabránit infekcím virem HIV se vede velká debata. Nedávné studie uveřejněné v Britském urologickém časopise dospěly k závěru, že neexistuje žádná vazba nedotčenou předkožkou a infekcí virem HIV, zatímco jiný článek v témže časopise přináší úplně opačný postoj.
Pouze ve společnosti s vysokou mírou infekce virem HIV, jako je jižní nebo subsaharská Afrika, může být ta obřízka vhodným rutinním opatřením. Současné důkazy neodůvodňují doporučení obřízky ve Spojeném Království jako preventivní opatření proti infekci HIV.
(Praxe ukazuje, že kampaň masové obřízky v Africe je kontraproduktivní, i když obhájci obřízky budou tu nesmyslnou kampaň do krve hájit. Redakce PNVT)
rakovina děložního hrdla
Studie z roku 1947 uvádí, že židovské ženy trpí rakovinou děložního čípku pouze zřídka a autor té studie to připsal faktu, že jejich muži jsou obřezáni.
Další studie za posledních 50 let mají naprosto protichůdné výsledky, přičemž odborníci s nadšením buď horují pro obřízku nebo horují proti obřízce. Důkazy neodůvodňují obřízku jako preventivní opatření proti rakovině děložního čípku.
infekce močových cest
Od roku 1987 několik studií naznačilo, že u neobřezaných kojenců se infekce močových cest vyvine až desetkrát častěji. Ta infekce se vyvine u jednoho z tisíce obřezaných kojenců, oproti jednomu ze 100 kojenců neobřezaných.
Poznámka: Tyto studie byly retrospektivními studiemi z amerických nemocnic a existuje mnoho rušivých faktorů, které mohou zpochybnit nebo dokonce zvrátit výsledky těch studií, které navíc vůbec nebyly kontrolovány. Rušivým faktorem je to, že tehdy byla v USA intaktním chlapcům násilím stahována předkožka, což je škodlivý zásah, který mohl být příčinou vzniku infekce močových cest.
Všechny ty studie byly retrospektivní a o retrospektivních studiích je známo, že nejsou příliš spolehlivé.
Jiné studie to vůbec nepotvrdily, některé dokonce prokázaly opak.
Závěry ze starých nemocničních záznamů v USA vůbec nelze aplikovat na současnou situaci v Evropě.
Altschul MS. Kontroverze obřízky (redakční). Am Fam Physician 1990, 41: 817-820.
Infekce močových cest obvykle nepředstavují velké riziko, takže nemohou být příčinou chirurgického zákroku u 100 kojenců ke snížení rizika u jednoho kojence.
Obřízka jako akt náboženského přesvědčení
Obřízka chlapců je ústředním prvkem jak judaismu, tak islámu. To je také důležité v některých kulturách Afriky i Nového světa.
Rostoucí počet oddaných židů a muslimů tu obřízku z etických důvodů odmítá, i když jsou nepochybně v menšině. Postoje k obřízce mohou vyvolat násilné nepřátelství v rodinách i v komunitách. V minulosti byly kvůli tomu vedeny války a tisíce zemřely, aby si zachovali právo, když jim zákaz obřízky vnucovali vládci jiných kultur.
(Bylo tomu také naopak, židé v makabejské době a v pozdější době muslimové, vnucovali tu obřízku jiným kulturám, které okupovali. Redakce PNVT).
judaismus
Tradiční náboženské obřízky jsou prováděné mohelem ( v hebrejštině mo-hell a v jidiš moil). Obvykle je ta obřízka prováděna osmý den po narození, pokud neexistuje nebezpečí pro zdraví chlapečka. V takovém případě má být provedení obřízky odloženo, pokud to nebezpečí nepomine. Ve Spojeném Království se budoucí mohel musí jako asistent zúčastnit 40 až 50 obřízek a pak musí podstoupit teoretickou a praktickou zkoušku, než se stane certifikovaným mohelem.
(Dle údajů z roku 2012 v ČR v současnosti neexistuje žádný certifikovaný mohel, takže musí přijet mohel buď z Německa nebo Rakouska. V ČR je pouze asi 100 orthodoxních židů, kteří trvají na obřízce svých synů. Drtivá většina českých židů nechává své syny neobřezané. Údajně je pouze 1% českých židů obřezáno. Redakce PNVT).
islám
Božský zákon šaría definuje všechny aspekty muslimského života. Je založen na Koránu, Hadithech ( slova Proroka Mohameda) a Sunně (tradice Proroka Mohameda).
Všichni muslimové (sunnité) se shodují, že se jedná o tři zdroje muslimského práva, ale různé skupiny se odlišují ohledně jejich uplatňování. Obřízka není vůbec zmíněna v Koránu ale má status Sunny. Pouze šáfiijská právnická škola považuje tu obřízku za povinnou - wajib, zatímco hanafité, jarafité, malikité, hanbalité a zaidité ji považují za doporučenou, protože je v Sunně.
Dokonce i ti, kteří tu obřízku považují za povinnou pro svůj směr ji nepovažují za povinnou pro všechny muslimy. Ta intervence je však muslimy velmi široce praktikována je nepochybně považována důležitý vnější symbol podrobení se Boží vůli.
Měli bychom se vyhnout obřízce?
Ta předkožka není vůbec zbytečná kůže, která může být jen tak odstraněna bez jediného zvážení, Kryje žalud penisu u mužů a žalud klitorisu u žen. Je hodně bohatá na nervy, které jsou citlivé na jemný dotek a pohyb předkožky přes žalud zajišťuje některé příjemné sexuální pocity při sexu.
Dospělí muži, kteří byli obřezáni jako děti, obvykle nevykazují sexuální problémy spojené obřízkou, (za ty tři roky, co se tím zabývám, vím o fůře mužů, kteří byli obřezáni jako děti a ty problémy spojené s obřízkou vykazují. Vedoucí redaktor PNVT.) možná proto, že nikdy nepoznali pocity s předkožkou. Muži, kteří byli obřezáni až když byli sexuálně aktivní však často uvádějí problémy, které jsou důsledkem snížené nebo změněné citlivosti penisu.
Jak se ta obřízka provádí?
Ačkoliv se náboženská a kulturní obřízka často provádí bez anestezie jako významný rituální počin, tak je to také extrémně bolestivý bolestivý zásah i u novorozenců. Dospělí mohou veřejně mnuvit o bolesti a poskytnout svůj informovaný souhlas, děti to však učinit nemohou. Fyziologický výzkum opakovaně prokázal, že novorozenci při té obřízce prožívají extrémní bolest.
Lze jen těžko ospravedlnit, že se novorozencům způsobuje taková bolest, pokud se dá té bolesti vyhnout podáním krátké celkové anestezie. To však v žádném případě neodstraní bolest pooperační. Narkotické přípravky, které pomocí jehly umrtvují penis a celou pánevní oblast nejsou v žádném případě náhradou za tu celkovou anestezii. Pokud je ta obřízka významnou věcí z náboženských nebo kulturních důvodů, tak může mohel nebo rituální opatrovník provézt za přítomnosti anesteziologa a chirurgického týmu pronést přímluvy a modlitby. V praxi se vůbec nemusí jednat o tradiční rodinou schůzku spojenou s obřízkou, aby se splnily náboženské požadavky a to by dítěti způsobilo zbytečné utrpení.
Pokud je ta obřízka nezbytná z akutního lékařského důvodu, tak se doporučuje chirurgovi, aby se pokusil zanechat co nejvíce předkožky podle typu preputioplastiky. Preputioplastika je plastická operace, při níž se změní tvar předkožky, ale neodebere se žádná kůže (Nejčastějším typem preputioplastiky v Německu je trojitá incise. Redakce BVJ). Preputioplastika může zachovat sexuální pocit, ale její výhoda oproti obřízce nebyla plně prokázána.
Poznámka: Tři srovnávací studie prokázaly, že ta preputioplastika je spojena s nižší mírou komplikací, s kratší dobou hojení a s menší pooperační bolestí a že celkově poskytuje uspokojující výsledky než obřízka.
- Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PDE. Prepucialní plastika: dobrá alternativa k obřízce. J Pediatr Surg 1994, 29 (4): 561-3.
- Fischer-Klein C, Rauchenwald M. Trojitá incise k léčbě fimózy u dětí: alternativa k obřízce. BJU Int 2003, 92 (4): 459-62.
- Terhardt J. Trojitá incise jako užitečná alternativa k obřízce u operační léčby fimózy [disertace ]. Heidelberg (Německo): Univerzita v Heidelbergu; Z roku 2005.
Komplikace obřízky
Naštěstí jsou komplikace obřízky poměrně vzácné, ačkoliv nemusí být plně zahrnuty následky náboženské a kulturní obřízky. Z tohoto důvodů nejsou hodnoty komplikačních poměrů spolehlivé.
Komplikace zahrnují:
° snížení citlivosti penisu - dochází k tomu téměř u každé obřízky
° krvácení
° poškození močové trubice
° amputace žaludu - vzácné
° otrava krve nebo sepse - vzácné
Může být ta obřízka zvrácena?
Od starověku existují pokusy obnovit předkožku po obřízce. Bohužel, žádná intervence zatím nedosáhla uspokojivých výsledků. Moderní chirurgické postupy mohou přinést větší úspěch, jsou však stále experimentální a jejich dlohodobé účinky nejsou známy. Pokud uvažujete o chirurgické obnově předkožky, tak by to mělo být konzultováno s urologem.
(Dle všeho mají větší úspěch nechirurgické metody obnovy předkožky. Žel, o těch se však autor článku vůbec nezmiňuje. Jedná se však pouze o pseudopreputium - nepravou předkožku. Specializovaná velmi citlivá zakončení v předkožce jsou její amputací při obřízce ztracena navždy. Redakce PNVT)
Ženská obřízka není sice vyžadována žádnou náboženskou skupinou ale je v tradiční praxi běžná v Africe, v jihovýchodní Asii a v Jižní Americe. Je to zákrok mnohem více deformující, obstrukční a potenciálně nebezpečnější než obřízka mužská a proto ji nelze vidět ve stejném světle. Autor výslovně podporuje politiku takové tvorby světové zdravotní politiky, podle níž musí být tento zákrok na světě opuštěn.
Poznámka: Ženská obřízka NENÍ nezbytně "více deformující", "více obstrukční" a "potenciálně nebezpečnější" než obřízka mužská ve smyslu odstranění předkožky penisu u mužů a chlapců. Ano, většinou je závažnější a škodlivější ale v některých případech se při ženské obřízce odstraňuje "pouze" malá a na nervy chudá kapucka klitorisu - jeho předkožka, ve srovnání s předkožkou penisu, která je bohatě inervovaná a je mnohem citlivější než žalud. V jiných variantách není dokonce odstraněna vůbec žádná tkáň. Pouze je proveden řez, nebo propíchnutí.
Viz stanovisko Královské holandské lékařské asociace týkající se vztahu mezi mužskou obřízkou a mrzačením ženských pohlavních orgánů.
Závěr
Obřízka mužů má velký význam pro některé náboženské nebo kulturní skupiny. Lze doufat, že se bude zvyšovat používání celkové anestezie při těch náboženských a kulturních obřízkách. Lékařské a náboženské orgány by měly spolupracovat na podpoře této změny.
Existuje jen velmi málo absolutních lékařských indikací obřízky a neexistují žádné důvody pro běžnou rutinní obřízku kojenců kromě oblastí s vysokou mírou infekce HIV. ( Jak už bylo uvedeno výše, ani v těch oblastech neexistují žádné důvody pro kojeneckou obřízku, protože se ta obřízková kampaň z logických důvodů projevila jako kontraproduktivní, jak se dalo předpokládat. Mimoto, WHO nikdy s tohoto důvodu nedoporučila rutinní kojeneckou obřízku ale doporučila pouze dobrovolnou obřízku dospělých mužů. Redakce PNVT.) V Evropě a USA se provádí příliš mnoho obřízek bez rozumného důvodu. Nejlepší doporučení je: "Pokud to není absolutně nutné, neobřezávejte!"
Poznámka autora
Autor má velký respekt vůči všem náboženstvím, včetně judaismu, islámu a mnoha dalším náboženským skupinám, které praktikují obřízku. Vyjadřuje hluboké politování nad nelibostí, kterou mohl v někom jeho článek vyvolat ale doufá, že jeho článek může být důležitým předmětem k zamyšlení nad tak dlouhou tradicí.