, Obřízka nemá žádný preventivní účinek proti infekcím močových cest, naopak.....
Tato stránka obsahuje úryvky článků a jiných zdrojů o interakci mezi obřízkou a vznikem infekce močových cest.
Úvod
UTI (HTI) jsou častými komplikacemi obřízky. HTI jsou bakteriální infekce močového ústrojí: ledvin, močovodů, močového měchýře a močové trubice. Zřídka může být HTI způsobena vrozenou vadou močových cest. Tyto infekce, pokud nejsou včas detekovány, mohou být progresivní a v nejhorším případě tak může dojít k trvalému poškození ledvin. Je však obvykle možná jejich účinná léčba antibiotiky.
Studie prokázaly, že E coli (Escherichia coli) proti které nemá dítě žádnou pasivní imunitu může kolonizovat žalud obřezaných kojenců a batolat. To zahrnuje i ty děti, jejichž předkožka byla stažena násilím, čímž bylo odděleno ochranné slepení. Escherichia coli se může masivně rozmnožit tam, kde máme co do činění s fekálním znečištěním. V mnohém menším počtu, ale běžně přítomnou ji najdeme na povrchu lidské kůže. Kmeny E coli, které se nacházejí v nemocnicích jsou považovány za zláště infekční. U malých děvčátek je často ta bakterie zanesena do genitálií z tlustého střeva, ale ta infekce se jen velmi zřídka vyskytuje u malých intaktních chlapečků. U malých chlapečků může dojít k HTI v případě, že je to zavlečeno z vnějšího prostředí, což naznačuje, že u malých chlapečků jsou ty infekce často iatrogenního původu, to znamená, že jsou zaviněné lékařem. Předčasné stahování předkožky nebo obřízka mohou způsobit, že si chlapeček odnese ze zdravotního zařízení E coli - která pak může způsobit HTI.
(To slepení je provedeno membránou, která spojuje žalud se sliznicovým vnitřkem předkožky. Ta membrána se rozpouští přirozeně, mnohdy postupně, což je podporováno vlastní manipulací, někdy následkem masturbace a někdy to může přetrvávat až do puberty. Je to známo jako membrána, někdy též jako balanoprepuciální lamina. Redakce BVJ)
To znamená, že kmeny E coli se sice na žaludu mohou usadit kdykoliv, k tomu vstupu však potřebují příližitost a ta vznikne předčasným stahováním předkožky dozadu nebo obřízkou. Intaktní chlapeček má ale obranné mechanismy oproti svému obřezanému protějšku: a to předkožku a na její špičce svrač, který funguje jako jednocestný ventil, který se po močení stáhnutím uzavře a tak je chráněn otvor močové trubice, která je pak často u obřezaných chlapců zanícená a dilatovaná. U intaktních chlapců je navíc v podpředkožkové vlhkosti přítomen lyzozym, enzym, který má antibakteriální účinek. Jinak je močí kojence též vylučován složitý cukr, který zabraňuje nečistotám k přilnutí k uroepitiální tkáni, to znamená ke vnitřku močové trubice.
Pokud nejsou k dispozici žádné platné lékařské indikace pro obřízku, tak je neetické, aby lékař, který tu obřízku provádí tak zničil imunologický obranný mechanismus předkožky a tím pádem zvětšil riziko infekčních nemocí.
Panika z HTI - hysterie
Dr Charles Ginsberg a Dr George McCracken provedli studii HTI u chlapečků v Parklandově nemocnici v Dallasu. Ve své studii podali zprávu, že přes 95% těch chlapečků nebylo obřezáno. Parkland Hospital je veřejná nemocnice pro nemajetné pacienty. Je to nemocnice, která odmítá provádět jakékoliv neterapeutické obřízky novorozenců a proto zůstává drtivá většina jejích malých pacientů nevyhnutelně intaktní. Zjištění, že přes 95% chlapečků nebylo obřezaných neznamená vůbec nic, kromě toho, kromě toho, že Parklandova nemocnice neprovádí žádné zbytečné neterapeutické obřízky.
Dr Thomas E. Wiswell, který byl pediatrem při US Army si ty studie Dr Ginsberga a Dr McCrackena přečetl a byl zcela fascinován jejich chybným vyjádřením ohledně obřízky a HTI. A tak, aby našel vztah mezi nedostatkem obřízky a HTI, tak s kolegy retrospektivně studoval v tabulkách celé řady amerických vojenských nemocnic o tam narozených chlapcích a přišel na to, že intaktní chlapci měli během prvního roku života mírně vyšší míru bakterií v moči než chlapci obřezaní.
Zveličená statistika Dr Wiswella tvrdila, že "obřízka vedla k deseti až stonásobnému snížení infekce močových cest u obřezaných chlapců" pak byla často citována. (Toho se tehdy chytly i německé lékařské elity a tak je mnoho takových článků o obřízce a HTI v německých lékařských učebnicích kromě těch nejnovějších. Redakce BVJ). To je však klamné a zavádějící. Ve skutečnosti jsou ty infekce močových cest tak vzácné, že by 50 až 100 zdravých chlapečků muselo být obřezáno, aby se zabránilo onemocnění pouze jediného malého pacienta infekcí močových cest. (Pokud jsou použity aktuální údaje z nejnovějších studií, tak by těch nepotřebných bolestivých operací spojených s hospitalizací , aby se zabránilo jediné takové infekci močových cest muselo být až 195. Redakce BVJ).
Zjištění Dr Wiswella vyvolalo od pozdních 80. let minulého století velkou polemiku. Ta předkožka je totiž ochranný orgán a vůbec se neočekává, že by odstranění zdravého ochranného orgánu snižovalo riziko infekce. To byla výzva pro Americkou Akademii Pediatrů, aby v roce 1989 prozkoumala dostupné důkazy.
Některá fakta:
* Littlewood (1972) zjistil koleraci UTI s infekcí matky, s perinatální anoxií (nedostatkem kyslíku při narození) a nízkou nebo vysokou porodní váhou. Dr Wiswell tyto vedlejší faktory zcela ignoroval, i když byly známy.
* Jak už bylo uvedeno ve zprávě AAP, tyto studie z amerických vojenských nemocnic jsou retrospektivní a tak mohou mít vážné metodologické nedostatky. Například někteří chlapci ze stejné věkové skupiny byli léčeni pouze ambulatně. To znamená, že studie mohla být ovlivněna efektem výběru. Vzhledem k tomu, že všechny děti ve studii byly nemocné a ošetřované, tam nejsou zastoupeny vůbec žádné děti z obecné populace.
* U retrospektivních studií starých nemocničních záznamů od Dr Wiswella bylo mnoho rodičů intaktních chlapců nabádáno, aby jim tu předkožku stahovali a drhli pod ní. To násilné stažení předkožky mělo za následek násilného oddělení ochranného přírodního slepení předkožky a žaludu v důsledku čehož byl ten přírodní ochranný mechanismus zničen. To umožnilo bakterii E coli proniknout tam, kam by jinak proniknout nemohla. Pronikání prstů rodičů pod předkožku nebo dokonce to, že si chlapeček s ní sám pohrával mohlo zavléci bakterii E coli pod předkožku kojence.
* Stejná kritika se týká i pozdějších studií Dr Wiswella i jiných nedávných amerických studií infekcí močových cest u kojenců ( Herzog, Roscelli). Žádná z těch studií se nezabývala tím, zda předkožky těch kojenců byly jednoduše ponechány na pokoji.
* Studie Dr Wiswella považovala přítomnost infekce močových cest jako diagnózové kriterium. Avšak pozitivní nález kultury E coli v močí není nutně indikátorem symptomatické infekce močových cest, která potřebuje léčbu. Existují falešné pozitivní diagnózy infekce močových cest, když jsou použity pouze samotné vzorky moči. Tato kritika byla zvláště zaměřena na druhou studii Dr Wiswella.
* Nebyly uvedeny žádné informace o pobytu dítěte s matkou v nemocnici nebo ohledně kojení. Přirozené kojení je profylaxí HTI. Oddělené ubytování matky v porodnici mohlo mít též vliv.
* Údaje v nemocničních tabulkách, které byly použity v těchto retrospektivních studiích jsou nespolehlivé. Americké nemocnice často vůbec nezaznamenávají provedenou obřízku novorozence. V Atlantě Dr O´Brien poznamenal, že obřízky byly zaznamenány pouze u 84,3 % případů obřezaných novorozených chlapečků. Jsou-li v těch zprávách obdobné nepřesnosti, tak významný počet chlapečků, kteří byli dle těch zpráv zdánlivě intaktní, byl ve skutečnosti obřezán. Tak by vznikla přehnaná statistická míra té infekce u neporušených chlapců.
* Je též možné, že použití chirurgických dezinfekčních prostředků na patogenní organismy během provádění operace vedlo k mírnému snížení bakteriurií (bakterií v moči) pozorovaných při těchto studiích. Tato možnost nebyla do těch studií zahrnuta. V roce 1990 bylo zjištěno, že výskyt infekce močových cest se přirozeným kojením značně sníží. Proto je přirozené kojení jedním z nejdůležitějších faktorů v každé studii zabývající se obřízkou ohledně jejího vlivu na výskyt infekce močových cest. Studie Dr Wiswella a všechny obdobné studie nebraly tuto skutečnost vůbec v úvahu. Americká Akademie pediatrů poznamenala, že "stav ohledně přirozeného kojení nebyl nikdy ve studiích, které se zabývaly vztahem obřízky a HTI nikdy systematicky zkoumán."
Na základě těchto studií ohledně HTI po obřízce a na základě toho jak v těch studiích byla ta obřízka favorizována na zamezení UTI, nelze tu novorozeneckou obřízku vůbec doporučit. Je příznačné, že řada nedávných izraelských studií prokázala zvýšení UTI po rituální obřízce.
Ve své observanční studii KAYABA s kolektivem. zjistil nulový výskyt infekce močových cest u 603 u všech zhoumaných věkových kategorií. Ačkoliv jeho studie nebyla primárně zaměřena na infekci močových cest, došli japonští vědci k závěru: "Prostřednictvím těchto zjištění se zabrání zbytečným obřízkám chlapců."
Další studie jasně prokázaly, že infekcím močových cest by mohlo být ze současné úrovně výrazně zabráněno. Během pobytu v nemocnici se kmeny bakterie E coli u obřezaných chlapců a u těch, jimž byla předkožka násilně stažena, uchytí na žaludu a pak se následně rozšíří do močové trubice. Ta infekce může být blokována různými opatřeními, které zvyšují imunitu dítěte proti těmto patogenům:
*Přirozené kojení může hrát klíčovou roli při prevenci HTI.
* Společný pobyt umožňuje kolonizaci kůže novorozence a jeho sliznic bakteriemi jeho vlastní matky. Předkožka a ostatní kůže a sliznice by měla být ve zvláštním kontaktu s kůží matky a tak by měla být přejímána její bakteriální mikroflóra a to by mělo stimulovat imunitu dítěte.
V poslední době studoval Fleiss s kolektivem imunitní funkce předkožky. Tyto vlastnosti naznačují, že neporušená předkožka poskytuje ochranu proti HTI, když se s ní zbytečně předčasně nemanipuluje.
Opakující se infekce močových cest
Někteří lékaři (včetně některých předních německých lékařů a autorů lékařských učebnic, i když není sebemenší vědecký náznak, že ta obřízka slibuje jakoukoliv úspěšnou léčbu. Redakce BVJ) doporučují v případě recidivující infekce močových cest provést obřízku. Avšak neexistuje vůbec žádný vědecký důkaz pro takové doporučení. Recidivující infekce močových cest jsou většinou následky vývojových anomálií horních močových cest. Dr McCracken doporučuje vyšetření pomocí radiografie nebo sonografie. Ve Fernerově nejnovější studii u myší, u kterých je Escherichia Coli spolu s P fimbriemi odpovědná přibližně za 85% infekcí močových cest, které jsou schopné se vnořit hlouběji do tkáně močového měchýře nebo tvořit pouzdra a tak se ukryjí před antibiotiky. Taková opakující se infekce je ve skutečnosti opakující se počáteční infekcí a není to žádná nová infekce, která by vstoupila do močových cest zevním genitálem. V případě E coli se to u lidí chová podobně a tak je obřízka dělaná proto, aby se zabránilo těmto infekcím zcela nesmyslná.
Kongenitální (vrozené) vývojové vady močových cest.
Termín vezikouretální nebo též ureterovezikulární rexflux odkazuje na reflux moči z močového měchýře do močovodů nebo ledvin. Jako ureterobgansstenóza (přesný český termín???) ze označuje zablokování nebo omezení části močových cest. Tyto typy vrozených vad jsou dobře známy jako příčiny většiny UTI, aby patogeny pronikaly do močových cest stále hlouběji. Je zřejmé, že obřízka nemůže zabránit žádným z těchto uvedených onemocnění ani deficit obřízky nemůže být jejich příčinou. Viz poruchy urogenitálního traktu (v angličtině) z Columbia University.
Srovnání incidence HTI u chlapců a dívek
Nová skandinávská studie zjistila, že chlapci i dívky mají v prvním roce života přibližně stejný výskyt HTI. V prvních šesti letech života však mají dívky čtyřnásobně vyšší výskyt HTI než intaktní chlapci. Není navrženo žádné speciální opatření na tuto mnohem vyšší míru infekce u dívek a dosud nebyla navržena obřízka na snížení míry HTI u dívek.
Národní institut zdraví
The National Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse (NKUDIC) je služba národního institutu zdraví, státního zdravotnického ústavu, orgánu ministerstva zdravotnictví Spojených států, vede ucelenou řadu stránek, na nichž je seznam příčin infekce močových cest u dospělých a děti. NKUDIC nedoporučuje žádnou obřízku ani ohledně prevence ani ohledně léčby infekce močových cest.
Změny pokynů Americké Akademie Pediatrů.
American Academy of Pediatrics (AAP) vydala dvě prohlášení, která dohromady představují smysluplnou změnu orientace na prevenci HTI u kojenců a malých dětí. V prvním z nich z roku 1997 doporučuje Pracovní skupina AAP pro kojení přirozené kojení jako prevenci pro široké spektrum infekcí včetně HTI a Pracovní skupina AAP na obřízku v roce 1999 odmítla dřívější pozici pracovní skupiny z roku 1989, že obřízka chrání před HTI. Třiapadesátá pracovní skupina v roce 1999 zjistila, že většina studií ohledně HTI byla metoticky zmanipulovaná, protože stěžejní faktory jako je například přirozené kojení nebyly vůbec vzaty do úvahy a tak z těch studií nemohl být vyvozen vůbec žádný smysluplný závěr. Proto pracovní skupina AAP z roku 1999 nedoporučuje obřízku na snížení výskytu HTI či jiných podobných onemocnění.
Pracovní skupina AAP pro obřízku uvedla, že přirozené kojení sniží četnost výskytu UTI u dětí až třikrát. Dvě z divizí AAP Pracovní skupina pro kojení a Pracovní skupina pro obřízku z roku 1999 nyní doporučují přirozené kojení na snížení frekvence HTI. Outerbridge poukazuje na to, že přirozené kojení snižuje HTI velmi efektivně a to jak u chlapců tak i u děvčat.
Zastánci obřízky nyní tvrdí, že ta obřízka jako prevence infekce močových cest je nutná, protože ta infekce močových cest může způsobit selhání ledvin.
Ale nová studie toto tvrzení vyvrací.
Závěr
Představa, že obřízka je účinným preventivním opatřením HTI odsunula pracovní skupina AAP pro obřízku v roce 1999 do hrobu. Místo toho byly vyzdviženy zdravé přirozené alternativy jako je těsný kontakt s matkou a přirozené kojení. To přirozené kojení nabízí širokou škálu výhod jak pro dítě, tak pro matku. Obřízka je chirurgický zákrok, který má svá rizika. Obřízka je velmi bolestivá a obnáší trvalou ztrátu sexuálních funkcí, má negativní dopad na citlivost penisu a jsou tu též etické otázky o informovaném souhlasu. Obřízka je operací, která by neměla být provázena lehkomyslně.