autor: George Hill
viceprezident pro bioetiku a výzkum
Lékaři proti obřízce; Seattle; stát Washington; USA
V roce 2004 na 57% amerických chlapečků, dříve než opustili porodnici, podstoupilo lékařsky zbytečnou, neterapeutickou obřízku za vysokou cenu, i když neexistuje vůbec žádná lékařská indikace k této amputativní operaci. Jsou prý údajné výhody založené na údajné ale vůbec neprokázané profylaxi onemocnění v pozdějším životě. Komplikace a rizika jsou však u té obřízky jasná a přímá. Takové obřezávání je neslučitelné s dobrou lékařskou praxí a chlapečky poškozují. Protože je v tomto USA hlavním viníkem, tak se má práce zaměří na obřízku, jak se praktikuje ve Spojených státech a prozkoumá nepřeberné množství důvodů, proč by se žádné takové obřízky neměly provádět a proč byla vyrobena falešná tvrzení o údajných přínosech té obřízky.
Obsah
* stanovisla lékařských sdružení ( v USA)
* předkožka
° ochranné funkce
° smyslové funkce
° mechanické vlastnosti
° sexuální funkce
* psychologické účinky
* dopad na lékařskou literaturu
* komplikace, rizika a nevýhody
* HIV
* náklady
* právo
* lidská práva a lékařská etika
* závěr
Stanoviska lékařských sdružení (v USA)
Stanoviskům lékařských sdružení (v USA) týkajících se obřízky chlapců je dáván příliš velký význam. Zdravotnická sdružení (v USA) jsou politické organizace, jejichž cílem je zastupovat zájmy svých členů (tedy zcela něco jiného než lékařské komory v ČR). Pokud by lékařská sdružení referovala o této věci poctivě, tedy o rizicích obřízky a o ztrátě základních fyziologických funkcí u obřezaného penisu, tak by jejich členové ztratily značné příjmy a byli by žalováni u soudu kvůli poškození amputací předkožky a kvůli následné ztrátě normální funkční tkáně. Etické problémy spojené s neterapeutickou obřízkou chlapců jsou tak ignorovány nebo bagatelizovány. Lidé s protichůdnými názory upozorňují na povinnost lékařské péče a tlačí na tuto povinnost a na právní odpovědnost lékařů vůči rodičům.
Existují také psychosociální překážky. Obřezaní lékaři, kterým samotným byla ta obřízka jako chlapcům provedena, nemusí být schopni stávající důkazy objektivně posoudit. Jsou tu emociální faktory, které mají zabránit emociální bolesti, která může být důsledkem jejich obřízky a jde též o zachování sebevědomí na straně těch, kteří provádějí stovky ba tisíce obřízek. Sociopolitický faktor tu může též hrát roli, tedy aby se zabránilo náboženské nesnášenlivosti. Pokyny k té obřízce často neobsahují vůbec žádnou diskuzi o sociálních, psychologických, lidskoprávních, etických a právnických otázkách. Údajné preventivní účinky obřízky bývají přemrštěné a její rizika bývají bagatelizována.
Staniviska a pokyny lékařských sdružení ( v USA) jsou tedy podřadnými zdroji informací. Takové informace pak zavádějí rodiče na zcestí. Realita je mnohem horší než růžový obrázek o té obřízce, který vytváří programová prohlášení lékařských sdružení ( v USA).
Předkožka
Předkožka je specializovaný orgán s ochrannými, senzorickými, mechanickými a sexuálními funkcemi, které jsou její amputací zničeny.
ochranné funkce
Předkožka chrání meatus - ústí močové trubice - u malých chlapců před čpavkem, který může být zachycen v plenkách a zabraňuje tak meatitidě - zánětu močové trubice, vředům na močové trubici a jejímu zúžení. Kromě toho má předkožka imunologické funkce, které brání infekcím. Hlavním viníkem infekce močových cest - HTI je bakterie Eschirichia coli, která se nachází ve stolici. Svalová vlákna předkožky svírají u malých chlapců její otvor, takže to působí jako svěrač a jako jednocestný ventil, který tak chrání otvor močové trubice a tak ji chrání před infekcí v raném dětském věku. Podpředkožková hmota obsahuje enzym lyzozym, který ničí patogeny. Například obřezaní dospělí muži mají vyšší výskyt nespecifické uretritidy - zánětu močové trubice. Onemocnělí a obřezaní chlapci mají více stafylococu aureu v jejich močových trubicích.
smyslové funkce
Předkožka je specifická erotogenní zóna, která je zónou nejvíce inervovanou - má nejvyšší hustotu a počet nervových zakončení a je nejvíce nervy protkanou částí penisu. Rýhovaný pás, který vychází z uzdičky a tvoří otvor předkožky obsahuje na obvodu velmi citlivá nervová zakončení, která jsou umístěna na přechodu sliznice a normální kůže. Rýhovaný pás obsahuje tkáň penisu, která je nejcitlivější na lehké dotyky. Obřízka snižuje vjemy centrálního a vegetativního nervového systému a prodlužuje tak dobu intravaginální ejakulační latence.
mechanické funkce
Předkožka i následná kůže penisu není vázána na podkladovou část těla a může tak při styku volně klouzat sem a tam po těle penisu. Během pohlavního styku tak penis klouže ve své předkožce, což způsobuje, že je redukováno tření, vaginární suchost a oděr pokožky a pohlavní styk je tak pro oba partnery pohodlnější a zábavnější. Pokud ta předkožka už není kvůli obřízce přítomna, tak se síla potřebná k penetraci desetkrát zvýší.
sexuální funkce
Nervová zakončení předkožky jsou stimulována pohybem a roztahováním. Roztahování předkožky a uzdičky zajišťuje erotogenní pocity a ejakulaci. Toto roztahování může být jednotlivcem snadno řízeno. Ve studii u obřezaných byla u 63% obtížná masturbace a snížení sexuální rozkoše hlásilo 48% mužů.
Nervy na žaludu jsou soustředěny na věnci žaludu. Předkožka se přes něj během pohlavního styku posouvá sem a tam. Při obřezání chlapců a mužů odkryje tato anatomická ochrana zakončení nervů věnce žaludu k přímé stimulaci. Nervy věnce žaludu pak mohou být při pohlavním styku hyperstimulovány a to může vyvolat předčasnou ejakulaci k nespokojenosti obou partnerů. Tato hyperstimulace nemůže být jednotlivcem řízena. Někteří obřezaní muži trpí kvůli nedostatečné ochraně předkožkou předčasnou ejakulací a to navzdory tomu, že mají všeobecnou ztrátu citlivosti penisu.
Obřízka mužského partnera má vliv i na ženskou sexualitu. Studie žen, které měly pohlavní styk jak s obřezanými, tak s intaktními muži prokázaly, že ty ženy dávaly jasně přednost neobřezaným partnerům a to pro větší pravděpodobnost dosažení orgasmu. Jedna australská studie prokázala, že ženy trpí s obřezanými partnery častěji vaginární suchostí, což je symptom poruchy ženského vzrušení. (V tomto případě to není porucha ženského vzrušení, ale je to zaviněno partnerovou obřízkou, jak o tom pojednávají jíné články tu na PNVT).
Aktualizace BVJ: Nové poznatky z dánské studie potvrzují sexuální škody mužské obřízky u mužů i u žen
Nová dánská studie* více než 5 000 mužů a žen, zveřejněná v dubnu 20011 prokazuje, že mužská obřízka je spojena s častými obtížemi při orgasmu žen a s různými sexuálními problémy u žen a to zvláště s orgastickými potížemi, s obtížemi při pronikání, bolestivým pohlavním stykem a s pocitem neúplného naplnění sexuálních potřeb. Zpráva o studii.
* M, Lindholm M, Gronbaek M. Mužká obřízka a sexuální funkce u mužů i žen: průzkum báze průřezové studie v Dánsku. Int J Epidemiol. 2011 říjen, 40 (5): 1367-1381.
Účinky na chování
Mužská obřízka je úrazová chirurgie, což znamená, že při ní jde o ztrátu funkční části těla. Lidé, kteří přišli o část svého těla normálně truchlí nad ztrátou té funkční části. Nedostatek smutku nad ztrátou předkožky však produkuje lidi, kteří si nechtějí tu ztrátu přiznat. Takto traumatizovaní lidé mají tendenci jednat a své trauma opakovat na jiných. Nutkání opakovat to trauma s emoční potřebou popírat svou ztrátu vede u velké skupiny lidí k tomu, že chtějí udržovat praxi neterapeutické obřízky a tak obřezávat všechny chlapečky, pokud je to jen možné. Tito lidé jsou pak "neústupnými otci", kteří trvají na tom, že jejich synové musí být obřezáni bez ohledu na důkazy o tom, že ta operace je škodlivá. Obřezaní lékaři mají tendenci být podjatí ve prospěch té obřízky. Cglapec má větší šanci na to, že bude obřezán, pokud je obřezán jeho otec nebo příslušný lékař.
Dopad na lékařskou literaturu
Lékařská literatura oobřízce je rozsáhlá a velmi kontroverzní. Obřezaní lékaři v lékařských časopisech předkládají doklady, ve kterých velmi přehánějí ohledně přínosů obřízky a zcela bagatelizují její škody a rizika. Pokud to takoví lékaři zveřejňují, tak to ostatní lékaři oponují a ty jejich nároky vyvracejí. Lékař, který prozkoumal knihu, která byla vehementně pro obřízku a našel v ní četné chyby. Ta kniha byla vydaná profesorem molekulární biologie - což je medicinská disciplina urologii velmi vzdálená. Výsledkem toho je nekonečná debata, která je popoháněna velkou emociální silou obřezanými lékaři. Při analýze lékařské literatury ohledně obřízky se bychom měli nejdříve ptát sami sebe na následné otázky:
1) Pochází její autor z obřezané kultury?
2) Je její autor sám obřezaný?
3) Má její autor obřezaného syna?
4) Netěží její autor z toho finančně, když obhajuje tu obřízku?
5) Jaký je pravý motiv autora pro napsání toho dokumentu?
Komplikace, rizika a nevýhody
Kromě výše popsaného poškození obřízkou má ten zákrok obvyklá rizika nehod jako jiné chirurgické operace, tedy krvácení, infekce a někdy dokonce i smrt. Úmrtí na komplikace související s obřízkou jsou dobře zdokumentována v oficiálních soudních znaleckých posudcích.
Život ohrožující infekce virulentními kmeny "Community - associated meticilin resistente staphylococcus aureus" (CA - MRSA) je rostoucím rizikem u obřezaných chlapců. CA - MRSA geneticky zmutovala a nyní produkuje toxiny, které poškozují tkáně. Ohniska rozšíření CA - MRSA se pravidelně vyskytují na novorozeneckých odděleních. Když je chlapeček tím CA - MRSA kolonizován, a ta infekce se pak dostane do otevřených ran po obřízce, tak se jedná o reálnou a potenciální hrozbu. CA - MRSA vede k infekci měkkých tkání, nekrotizující pneumolii, abcesům, ostemelitidě (zánětu kostní dřeně), perinerálnímu abcesu, nekrotizující fascitidě, toxickému šoku a může vést až k smrti. Lékařská asociace ohledně kojenců riziko infekce CA - MRSA vůbec neuznala.
HIV
Komplexní diskuze mezi vztahem mužské obřízky a virem lidské imunodeficience ( HIV ) je mimo rozsah tohoto článku - nebyly zjištěny důkazy, že by mužská obřízka zabraňovala přenosu viru HIV z muže na ženu. Autoři Cochrane s ohledem na randomizované kontrolní studie (RTC), které v té době probíhaly, deklarovali:
"praktikování obřízky je do značné míry kulturně určeno a existují tedy postoje a názory na její praktikování, které jsou na mrtvém bodě. Je důležité si uvědomit, že osobní podjatost těch výzkumníků a převládající praktikování obřízky v zemích jejich původu mohou ovlivnit interpretaci zjištěných skutečností."
Publikování těch třech RTC studií bylo doprovázeno velkým humbukem. Jeden výzkumný tým byl francouzký vedený Bertranem Auvertem ( Francouz byl jenom vedoucí, jinak to byl tým z USA. Redakce PNVT) a další dvě studie prováděl North American Research v čele s Robertem C. Baileyem a Ronaldem H. Grayem. Všichni tři publikovali už před zachájením těch studií, že je obřízka prevencí před přenosem viru HIV, takže podjatost těch výzkumníků je zcela evidentní.
Všechny ty RTC studie byly ukončeny předčasně. Předčasně ukončené studie mají tendenci ovlivnit výsledek ve prospěch testování a přehánět. Tyto RTC studie potvrdily pouze hetrosexuální přenos viru HIV ze ženy na neobřezané muže v oblasti s vysokým rizikem v subsaharské Africe, kde je značná část populace HIV pozitivní. V USA ( a v Evropě) se to přenáší hlavně homosexuálním pohlavním stykem a nesterilními injekčními jehlami při požívání ilegálních drog, takže ty RTC studie jsou pro USA ( a Evropu) nepoužitelné. Výskyt infekce HIV je v USA mnohem nižší než v Africe ( a v Evropě mnohem nižší než v USA) a proto není vůbec žádný důvod pro tu obřízku jako účinnou prevenci nákazy virem HIV v USA a v dalších rozvinutých zemích.
Objevilo se tvrzení, že mužská obřízka může zabránit infekci virem HIV na základě hypotézy, že Langerhansenovy buňky ve vnitřní předkožce jsou náchylné na infekci virem HIV, a tak připadají do úvahy jako viník. Ale výzkum, který byl publikován v poslední době ( de Witte - Nizozemsko) prokázal, že ty Langerhansenovy buňky produkují látku langerin, která naopak blokuje infekci tím virem HIV. Ta hypotéza byla tedy zamítnuta a závěry RTC upadly do pochybností. Byla by potřebná nějaká metaanalytická studie, která by ověřila jejich správnost.
I v případě, že by se ta obřízka prokázala jako skutečné účinný prostředek prevence proti přenosu viru HIV pohlavním stykem, tak by kojenecká obřízka měla ten účinek nejméně za 15 let, až ten kojenec začne být pohlavně aktivní. Nyní je v rozvoji více než 30 vakcin proti viru HIV. Některé ze studijních řad ve fázi IIB už prokázaly částečné výsledky.a očekává se, že budou k dispozici mezi lety 2015 a 2020. Dítě, které se narodilo v roce 2007 má šanci, že než dosáhne pohlavní dospělosti, tak už bude očkování proti viru HIV. Novorozenecká mužská obřízka jako prevence před virem HIV není vhodná pro USA ( a pro Evropu).
Navzdory přehnaným tvrzením obhájců obřízky je to vysoká míra prostituce a promiskuity a ne nedostatek obřízky, co je příčinou pandemie AIDSu v Africe. Kdyby ty RTC studie zohlednily tu vysokou míru prostituce a promiskuity, tak by ty RTC studie vůbec nesvědčily ve prospěch vysoké ochrany obřízkou.
Náklady
Často je přehlížena finančí zátěž miliónů neterapeutických obřízek u novorozených chlapečků. Když je novorozený chlapeček obřezán, matka i ten chlapeček musí zůstat minimálně o 6 hodin více v nemocnici a to dále zvyšuje náklady.
Celkové náklady se skládají z těchto částí:
1) poplatek za chirurga
2) poplatek za nemocnici
3) prodloužený pobyt v nemocnici pro matku a dítě
4) léčba případných komplikací
5) chirurgická oprava případné nepovedené obřízky
6) ostatní náklady pro společnost
Nejnovější studie na toto téma ukazují, že přímé náklady novorozenecké obřízky byly v roce 1999 $ 828.42 a v roce 2007 to vycházelo na $ 1,027.75. Ze 2 4 112 052 novorozenců narozených v USA bylo 52,2% chlapečků, tedy 2 177 707 chlapečků. Pokud by bylo obřezáno 57% z nich, tak je ten výsledek 1 207 093 obřízek. Celkové přímé náklady na novorozenecké obřízky by tak za rok činily $ 1 240 589 692. Existují však i jiné náklady, ale to jsou nedostatečné údaje pro určení skutečných nákladů. Obřízka novorozených chlapců pohltí více než 1,2 miliardy dolarů ze zdravotnických prostředků, které by mohly být použity na jiné nezbytné lékařské služby.
Právo
Soudy se zabývaly třemi případy, dvěma v Anglii, jedním v USA - ve kterých se jednalo o nejlepší zájem dítěte s ohledem na neterapeutickou obřízku. Ve všech třech případech ty soudy rozhodly, že neterapeutická obřízka není v nejlepším zájmu dítěte. Rodiče a lékaři musí jednat v nejlepším zájmu dítěte.
Neterapeutická obřízka novorozených chlapečků odpovídá z právní definice zneužívání dětí a představuje porušení stávajících právních předpisů pro boj proti zneužívání dětí. Ale toto se v případě neterapeutické novorozenecké obřízky chlapečků uplatňuje pouze vyjímečně.
Ženská obřízka je trestným činem ale zákon neposkytuje stejnou ochranu chlapcům. Rodiče by neměli mít pravomoc dávat souhlas k neterapeutické amputaci zdravé funkční tkáně. Tyto a další základní otázky o zákonnosti neterapeutické obřízky nejsou soudy vůbec řešeny (v evropském právním okruhu toto řeší politici v parlamentu ale v anglosaském precedentním systému je to záležitostí soudů, kdy soudy vytváří precedenty a tak normují. Redakce PNVT) Otázky ohledně oprávnění rodičů nějaké neterapeutické amputace zdravé a funkční části těla a zrovnoprávnění mužských novorozenců před zákonem zůstává doposud nevyřešena, ale ty důvody, proč by zamezení neterapeutické obřízky chlapečků mělo být v souladu s právem jsou přesvědčivé. Pokud by tato otázka jednou nakonec přišla k vyššímu soudu, tak je vynikající šance, že ten soud rozhodne, že proxy souhlas k neterapeutické obřízce chlapečků překračuje právo rodičovské autority a že taková amputace je nezákonným porušením základních práv dítěte na tělesnou integritu a že děti v tomto potřebují zvláštní ochranu.
Lidská práva a lékařská etika
Děti mají dva typy lidských práv: obecná, v oblasti lidských práv to jsou ta, která patří všem a speciální oblast lidských práv, tedy ta, že děti mají nárok na zvláštní ochranu kvůli své zranitelnosti, nezralosti a svým specifickým potřebám. Obecná lidská práva zahrnují právo na osobní bezpečnost a právo na svobodu od ponižujícího nebo krutého zacházení. Děti mají právo na zvláštní ochranu pro jejich postavení dítěte, jeho právo je právo na ochranu před všemi formami fyzického nebo psychického násilí, zranění nebo zneužívání, zanedbávání nebo zanedbávajícího zacházení, týrání nebo vykořisťování, včetně sexuálního zneužívání. Kromě toho mají děti právo na ochranu před ¨'tradičními úkony', které jsou škodlivé pro zdraví dítěte. Obřízka je tradiční úkon, který začal ještě před úsvitem zaznamenané historie, jak je popsáno výše, který poškozuje zdraví dítěte.
Etika obřízky byla rozsáhle diskutována na jiném místě. Obřízka chlapců ztroskotává ohledně sedmi etických testů, mezi něž patří: 1) zákonnost; 2) respekt k lidským právům; 3) porušení všech čtyř základních zásad lékařské etiky; 4) poskytování neužitečné nebo neúčinné léčby; 5) zneužívání zdravotnických prostředků; 6) zneužívání proxy souhlasu; 7) vykořisťování pacientů.
Závěr
Argumenty pro obřízku jsou založeny na podvodné literatuře, která byla z větší části napsána pouze pro uspokojení citových vazeb traumatizovaných obřezaných mužů. Stejně zkreslená jsou stanoviska lékařských sdružení ( v USA) ve prospěch obřízky. Údajné zdravotní přínosy obřízky jsou iluzorní a nedokáží kompenzovat případná rizika, komplikace a nevýhody obřízky, které převažují nad údajnými předpokládanými přínosy. Po bližší analýze není vůbec žádný důvod pro neterapeutickou a profylaktickou obřízku.
Mužská obřízka bolí, protože je odřezávána vysoce citlivá funkční tkáň a výhodné fyzikální funkce předkožky pak jsou nenávratně ztraceny. Mužská obřízka také působí psychické problémy, které mají tendenci se cyklicky šířit - a tím je obřízka nadále rozšiřována. Mužská obřízka je drahé zneužití zdravotnických prostředků na úkor prospěšných zdravotních služeb. Nucená obřízka chlapců porušuje zákonná práva, lidská práva a etické principy. Nesmíme zapomínat, že chlapci jsou z obou pohlaví zranitelnější a citlivější a proto si zaslouží vyšší úroveň ochrany proti traumatické, invazivní, škodlivé a zbytečné operaci. Ze všech těchto důvodů by ta neterapeutická obřízka neměla být vůbec prováděna a genitální integrita dětí by měla být trvale respektována a chráněna.
článek bude přeložen později